DIGITALE TECHNOLOGIEN

Die neuen digitalen Arbeitsprozesse bringen in Praxis und Labor auch neue Abläufe bei der 3D-Implantatplanung

Wer ist offen für den freien digitalen Workflow? Ein Beitrag von Ztm. Gerhard Stachulla Integration bedeutet im Rahmen der Implantologie nicht nur die Osseo­ integration des Implantats in den Knochen. Integration bedeutet auch, dass sich der geplante Zahnersatz in das orale Umfeld des Patienten harmonisch einfügen muss, denn nach der Behandlung sollte das Ergeb­ nis den Patientenerwartungen und –wünschen entsprechen. Ästhetik ist hierbei nur ein Schlüssel zum Erfolg. Selbstverständlich muss das Behand­ lungsteam neben der Ästhetik auch funktionelle Parameter erfassen. Ein ästhetisches und/oder funktionelles Wax-up, ob analog oder digital, ist somit unerlässlich. Sprechen wir heute über digitalen Workflow in der Zahnheilkunde, denkt jeder zunächst an Intraoralscan, CAD-Design und Frässtrategien. Jedoch haben sich seit der Einführung dentaler CT‑Aufnahme­verfahren die 3D‑Implantat-Planungsprogramme mehr und mehr etabliert und sind heute bei gewissenhafter Vorplanung im inter­ disziplinären Kontext nicht mehr auszublenden. Für das implantologische Team stellt sich damit die Frage, wie die jeweiligen Systeme in den digitalen Workflow eingebunden werden können. Indizes: D-Implantatplanungssysteme, Daten ein-und auslesen, digitaler Workflow, DVT

Fragen an den Autor Was müssen Anwender bei der Auswahl des richtigen 3D-Planungssystems beachten?

Gerhard Stachulla: Jeder Anwender sollte Antworten auf folgende Fragen finden: Wie praktikabel lässt sich das System in meinen täglichen Ablauf integrieren? Wie kommuniziert das System mit meinem bestehenden digitalen Equipment? Ist eine Kommunikation überhaupt möglich?

Wie bewerten Sie die 3D-Implantatplanungssysteme?

Die Genauigkeit für alle Systeme ist auch bei kritischen anatomischen Indikationen klinisch akzeptabel für die Implantation [1]. Die Präzision der Planungssysteme ist zudem ausreichend für die Erstellung von therapeutischen Langzeitprovisorien. Die Kategorisierung im Beitrag ist nicht zur Bewertung der Präzision der einzelnen Planungssysteme gedacht. Sie dient lediglich als Orientierungshilfe bezüglich der freien und offenen Verwendbarkeit der vom Anwender erarbeiteten und weiterzuverarbeitenden digitalen Datensätze.

292  teamwork 4/2016

DIGITALE TECHNOLOGIEN

01  Digitale oder digitalisierte Situationsmodelle als Planungsgrundlage

02  Eine komplette Zahnentfernung ist geplant. Für die Sofortversorgung sollen Ober- und Unterkiefer idealisiert versorgt werden

03  Aktuelle Bilder des Patientengesichts werden in den Konstruktionsprozess ein­ kopiert. Die geeignete Software enthält das Patientenlächeln, die neu gestalteten Zähne sowie bestehende Zähne und Gingiva im virtuellen Artikulator

04  Der Smile Composer von 3Shape ermöglicht eine nahezu fotorealistische Visualisierung des Patientenfalls

05  Die prothetische Situation wird mit den DVT-Datensätzen im smop-Programm verbunden

06  Die prothetisch orientierten Implantat­ positionen mit vorgeplanten Abutment­ Abwinkelungen

07  Die Implantatposition definiert auch die Position der Scan-Abutments. Diese kann aus dem Programm ausgelesen und in ­3shape oder exocad eingelesen werden …

08  … um somit zusammen mit dem Datensatz des virtuellen Wax-ups eine provisorische Versorgung aus PMMA zu fräsen

9  Das Design der Bohrschablone erfolgt direkt in der Planungssoftware und kann gedruckt werden

Bilder 1-9 in Zusammenarbeit mit Hardi Mink Al Dente Zahnlabor in Fellbach

Der neue digitale Arbeitsablauf im Rahmen der 3D-Implantat­planung Zunächst möchte ich den neuen digitalen Workflow erläutern, um Verständnis für die ebenfalls neuen notwendigen Abläufe zu generieren (Abb.  1 bis 9)

Der Patient kann bereits in der ersten Sitzung ohne Zuhilfenahme einer Radiologieschablone im DVT gescannt werden. Die Abformungen der Kiefer werden analog oder digital durchgeführt. Während der DVT-Aufnahme ist darauf zu achten, dass die Zahnreihen nicht in

Okklusion stehen. Die Schleimhaut muss so weit wie möglich freigestellt werden; dies bedeutet, dass durch das Einlegen von Watterollen ins Vestibulum die Gingiva und die Wangen/Lippen getrennt dargestellt werden. Das ermöglicht es, Schleimhautoberflächen zu matchen. teamwork 4/2016  293

DIGITALE TECHNOLOGIEN

einer Radiologieschablone ist deshalb nicht mehr nötig, hier können Zeit und Kosten gespart werden. Die Planung erfolgt nun auf Grundlage der gewonnenen Informationen.

Weitere Nutzungseffekte der digitalen Planung

10  Die farbige Linie zeigt, wie über die Schleimhautoberfläche die Daten zur Deckung gebracht werden 

­ estehende Zähne erzeugen aufgrund von B Kronen oder metallischen Füllungen starke Strahlungsartefakte und können oft nicht präzise im DVT übereinandergelegt werden. Für den Bereich des harten Gaumens gilt die Anweisung an den Patienten: „Zunge weg vom Gaumen“(Abb.  10). Im Labor wird wie gewohnt eine Aufstellung der gewünschten prothetischen Versorgung erstellt. Diese kann sowohl aus ästhetischen als auch aus funktionellen Gründen einprobiert und durch den Zahnarzt und den Patienten abgesegnet werden. Geht es nur um funktionelle Aspekte, so können diese komplett virtuell in jedem CAD-System dargestellt werden. Aber denken wir auch an die neuen Möglichkeiten entsprechender 3D-Gesichtscanner beziehungsweise Visualisierungsprogramme, die es ermöglichen, Ästhetik im virtuellen Workflow aufzuzeigen. Die Ergebnisse werden als digitaler Datensatz in die Planung eingelesen. Die Anfertigung

11

Die gefundenen Implantatpositionen dienen nicht nur zur Herstellung einer Bohrschablone, sondern es besteht auch die Option für eine definitive oder provisorische Sofortversorgung, indem aus dem Planungsprogramm Datensätze entnommen und ins CAD übertragen werden. Bei der Fertigung individueller Abutments vor der OP und späterer Abformung auf Stumpfniveau können Gingivaformer und Abformpfosten eingespart werden. Der Vorteil für das periimplantäre Gewebe liegt hierbei auf der Hand, ebenso ist die Option einer verkürzten Eingriffs- und Behandlungszeit vorteilhaft (Abb.  11 bis 13). Für das Konzept des „One abutment at one time“ besteht ein biologischer Hintergrund, der von Degidi und anderen mehrfach beschrieben wurde: Das wiederholte Nicht-Entfernen der Abutments ab dem Zeitpunkt der Operation führt zu einer signifikanten Reduktion des Knochenumbaus [2]. Das sogenannte Bone Remodelling – der elegante Begriff für Knochenabbau – ist kaum noch nachweisbar, wenn die Aufbauteile in Position verbleiben. Die Idee der Sofortversorgung mit Sofortbelastung (faster function – immediately after surgery) ist nicht wirklich neu, denn

12

das Konzept der sofortigen Belastung nach Ledermann wurde bereits 1979 veröffentlicht [3], seit dieser Zeit mehrfach modifiziert und wissenschaftlich bestätigt.

Die Systeme in ihrer Anwendbarkeit und Offenheit Weltweit sind mehr als 35 Planungssys­ teme auf dem Markt. Die Auflistung im Beitrag beschränkt sich auf die wesentlichen im europäischen Markt verwendeten Systeme. Betrachtet man diese im Einzelnen, zeigt sich schnell, welcher Anbieter ein systemoffener Partner ist. (I) Dieses System ist nicht im digitalen Workflow anwendbar. (II) Das Einlesen der stl-Daten funktioniert nur mit firmeneigener Softund Hardware. (III) Hier ist das Einlesen aller stl-Daten möglich, aber keine Weiterverarbeitung mit offenen Frässystemen. (IV) Signalisiert einen völlig offenen digitalen Workflow. Hier funktioniert das Ein-und Auslesen von Datensätzen sowie die Weiterverarbeitung sowohl in Bezug auf die Herstellung von Schablonen als auch für die präoperative Fertigung definitiver Abutments beziehungsweise Langzeitprovisorien. Achtung: Die Symbole bewerten nicht die Präzision der einzelnen Planungssysteme. Sie sind lediglich Orientierungshilfen bezüglich der freien und offenen Verwendbarkeit der vom Anwender erarbeiteten digitalen Datensätze.

13

11  CAD Design des definitiven individuellen Abutments und der provisorischen Krone  I  12  Das Päckchen aus dem Labor für die OP enthält Schablone, Hybridabutment und Provisorium  I  13  Die reizlose Gingiva nach der Einheilung mit perfektem Emergenzprofil „One abutment at one time“

294  teamwork 4/2016

DIGITALE TECHNOLOGIEN

med 3D / CeHa imPlant (I) Beim med 3D-System ist kein Einlesen und kein Auslesen von stl-Daten möglich. Damit stellt sich das System von alleine auf ein nicht zukunftsfähiges Abstellgleis.

Hinzu kommt, dass das Umarbeiten der notwendigen Radiologieschablone zu einer Bohrschablone im Vergleich zu einer gedruckten Schablone im betriebswirtschaftlichen Vergleich verliert. Zudem

Classicguide & Optiguide / Sicat Bohrschablonen / Dentsply Sirona (II) Bei Sicat ist das Ein- und Auslesen von stl-Daten möglich. Dies beschränkt sich jedoch auf Soft- und Hardware von Sirona-Produkten. Wer sich in seinem Labor oder in der Praxis für einen „Fremdscanner“ entschieden hat, ist auf den klassischen analogen Ablauf beschränkt und

muss zum Beispiel seine Modelle zur Anfertigung der Schablone nach Bonn versenden. Dort wird die Schablone bei Sicat gefertigt. Die Weiterverarbeitung der gewonnenen Daten ist beschränkt auf Sirona-Fräsgeräte (Abb.  14).

NobelClinician Software & NobelGuide / Nobel Biocare (II) Eine ähnliche Philosophie verfolgt N ­ obel Biocare. Dies wird oft begründet mit eventuellen Ungenauigkeiten der Scannersysteme anderer Anbieter. Hier möch-

te ich zu bedenken geben, dass in diesem digitalen Workflow das ungenaueste Tool der DVT-Datensatz ist. Zwar ist nun bei der NobelClinician Software das Ein- und Auslesen von stl-Daten möglich, jedoch beschränkt auf Scannerdaten von Labor-

scannern und Designsoftware von Nobel Biocare. Somit ist die Weiterverarbeitung der gewonnenen Daten beschränkt auf die Fertigung von Schablonen und Abutments ausschließlich bei Nobel/Procera.

ICX-Magellan / Medentis medical (III) ICX-Magellan von Medentis erlaubt dem Anwender das Einlesen offener stl-Daten. Mit ICX-Imperial bietet medentis seinen

implantologisch tätigen Kunden nun auch ein komplettes Konzept zur volldigitalen Implantologie an. Die Umsetzung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Ma-

gellan-Team. Das Design und die Herstellung der Schablone sowie die mögliche Fertigung von Provisorien oder individuellen Abutments bleiben bei Medentis.

Impla 3D / Schütz Dental (III) Schütz erlaubt beim Impla 3D-System das problemlose Einlesen von allen offenen stl-Daten. Das Auslesen von stl-Daten er-

folgt beim italienischen Industriepartner, dort wird auch das Design der digitalen Schablone erstellt. Nach Online-Korrekturabsprache wird die Herstellung der

Schablone in Italien freigegeben, beziehungsweise man erhält den Datensatz für das Eigenlabor.

SimPlant / Dentsply Sirona (III) Seit Anfang der 1990er Jahre ist das SimPlant-Programm (früher Materialise) auf dem Markt und schon seit vielen Jahren ist das Einlesen von freien stl-Daten möglich. In diesem Programm befindet sich eine der umfangreichsten Datenbanken mit hinterlegten Implantatgeometrien von mehr als 100 Herstellern. Aber auch hier sind das Design und die Fertigung der Schablone nur beim Hersteller möglich. Ein Auslesen von Datensätzen ist zum Erstellen von Provisorien nicht möglich. Hier bietet der Hersteller die Option über die Bestellung eines „Immediate Smile Modells“ mit integrierten Aussparungen für Modellanaloge, sodass der Techniker

eine provisorische Versorgung fertigen kann. Alternativ kann auch eine „Immediate Smile Bridge” geordert werden. Diese besteht aus PMMA und kann entsprechend spannungsfrei verklebt werden. Es werden zudem Sofortversorgungs­ pakete mit Abutment und Krone angeboten. Die Daten stammen aus der Planungssoftware und den eingelesenen Modellen. Das individuelle Abutment mit der Option einer provisorischen Krone gibt es nur für Einzelkronen in einer Schaltlücke (Abb.  15). Hält man sich die analogen Abläufe nochmals vor Augen, ist erkennbar, dass mit der Bestellung, zum Beispiel eines smile-Modells oder einer smile-bridge, klassische Laborfertigungs-

15  Das OP-Paket aus Schablone, Abutment, Langzeitprovisorium und Einbringschlüssel bei Simplant leider nur für EinzelzahnSchaltlücke mit Titan- oder Voll­ zirkonabutment nutzbar

ist anzumerken, dass ein digitales oder ein digitalisiertes eingelesenes Wax-up zusätzlich Zeit und Kosten spart.

14  Sicat-Software mit gematchtem Datensatz

angebote von Provisorien in die Indus­ trie verlagert wurden. Über das jeweilige Preis-/Leistungsverhältnis sollte man sich rechtzeitig Klarheit verschaffen. teamwork 4/2016  295

DIGITALE TECHNOLOGIEN

16  coDiagnostix: nicht nur Partner von Straumann / dental wings, sondern offen für alle Implantatsysteme

3shape Implant Studio / 3shape (IV) Das in der 3shape CAD-Software integrierte Modul des „3shape Implant Studio“ erlaubt das freie Ein- und Auslesen sowie die Weiterverarbeitung der gefundenen Implantatpositionen. Die Kommunika­ tion mit dem behandelnden Arzt ist noch etwas rudimentär und der zahntechnischen Herkunft der 3shape-Software geschuldet. Dennoch ist ein Austausch über Teamviewer möglich und momentan Standard auch bei vielen Mitbewerbern (Abb.  17 und 18).

17  Schablonendesign im 3Shape Implant Studio 

smop / swissmeda (IV) Die smop-Software von swissmeda kam vor zirka fünf Jahren auf den Markt und hat von Anfang an vieles vereint, was von den Anwendern lange vermisst wurde. Gerade der Datenaustausch und die Kommunikation im Team, also mit dem Chirurgen sowie dem behandelnden Arzt, konnte per Mausklick über Internet schnell und direkt durchgeführt werden. Die Software erlaubt, über die smopPlanungs-Community mit Kollegen in Kontakt zu treten und sich über einzelne Fälle anonymisiert auszutauschen. Das Ein- und Auslesen von Datensätzen funktionierte von Anfang an und war auch Basis­idee von swissmeda. Die Vernetzung mit botiss zur digitalen Erstellung von Knochenblöcken (Bonebuilder) erlaubt ein prothetisch orientiertes Design der Augmentationen. Die patentierte Schablonengeometrie ist ausgereift. Sie hält auf den Restzähnen ähnlich wie eine Modellgussprothese und erlaubt maximalen Einblick in das OP-Gebiet. Seit 2015 läuft die Software auch auf Mac (Abb.  19 bis 22). 296  teamwork 4/2016

Quelle: Hans Eisenmann, Implantec, Amstetten

coDiagnostix / Straumann, (dental wings) (IV) Die aus den 1990er Jahren stammende Software ist offen für das Ein- und Auslesen von stl-Datensätzen unterschiedlichster Systeme. Sie wurde von Straumann und zuletzt von deren „Tochter“ dental wings übernommen. Ab diesem Zeitpunkt erkannte man die Zeichen der Zeit und präsentierte bereits auf der IDS 2013 die Möglichkeit, dass Planungssoftware mit CAD-Software kommuniziert (Abb.  16).

18  Brücken und Abutmentdesign im 3Shape CAD

19

20

21

22

19  Das Design der smop-Schablone erlaubt optimale Einsicht in das OP-Gebiet und guten Halt durch ihre klammerartige Befestigung  I  20  Knochenblockdesign orientiert an der Implantatposition …  I  21  … in Zusammenarbeit mit botiss  I  22  Implantatposition prothetisch orientiert mit palatinalem Schraubenkanal für eine bestmögliche Versorgungsform

DGFDT Fazit Es gilt schon immer, dass prothetisch orientiert implantiert werden muss, die Auflösung beziehungsweise die Aufnahmeschicht präzise genug sein muss und das radiologische Betrachtungsfeld sich auf die Behandlungsregion konzentriert. Neu ist, dass bestimmte Schleimhautbereiche des Vestibulums und des Gaumens so weit wie möglich freigestellt werden müssen. Wird heute der digitale Workflow gezielt bei der 3D-Planung verwendet, spart das Aufwand und Kosten alleine dadurch, dass aufwendige Radiologieschablonen entfallen. Werden vor der OP provisorische oder definitive Versorgungen gefertigt, so wird auch hierbei der Aufwand geringer durch den Wegfall aufwendiger „Modell-OPs“. Implantatbehandlungen konzentrieren sich zunehmend darauf, Be-

handlungszeiten und postoperative Beeinträchtigungen zu reduzieren. Die Verbesserung der 3D-Dental-­ Diagnose durch ConeBeam-­Com­ pu­tertomografie ermöglicht eine detaillierte Vorbereitung für die chirurgische Platzierung von Zahnimplantaten unter prothetischen Überlegungen [1]. Die digitalen Arbeitsprozesse in Praxis und Labor haben in den vergangenen Jahren großen Einfluss auf die Herstellung der implantologischen Versorgungen ausgeübt. Somit stellt sich die Frage, ob die unterschied­ lichen Systeme mit der digitalen Entwicklung mitgehalten haben oder ob sie aus den digitalen Prozessketten herausfallen.

  Literaturverzeichnis unter www.teamwork-media.de/literatur

49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie Maritim Hotel Bad Homburg 24.–26. November 2016 TAGUNGSTHEMA

CMD im Verlauf der Lebensspanne Hauptvorträge  Prof. Dr. Christopher Lux (Heidelberg) CMD und Kieferorthopädie  Prof. Dr. Jens Türp (Basel, Schweiz) CMD – vom Kindesbis zum Seniorenalter  Prof. Dr. Frauke Müller (Genf, Schweiz) CMD – (k)ein Problem im hohen Alter?  Priv.-Doz. Dr. Ghizlane Aarab

(Amsterdam, Niederlande)

Temporomandibular side-effects of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea

Der Autor

Gerhard Stachulla machte nach dem Abitur eine Ausbildung zum Zahntech­ niker. Seit 1972 ist er als Zahntechniker im In- und Ausland tätig. Als Zahntech­ nikermeister ging er 1982 mit einem eigenen Betrieb in die Selbstständigkeit. Seine Tätigkeitsschwerpunkte liegen seit Jahren in den Bereichen der CAD/ CAM-Techniken, der Implantatprothetik

sowie der präimplantologischen Planung. Ztm. Stachulla ist seit 1995 als Referent tätig. Vor allem auf dem Gebiet der interdisziplinären Zusammenarbeit (Implantologe, Prothetiker, Zahntechniker) auf Grundlage von Planungssoftware hält er auf zahlreichen Kongressen Vorträge und publiziert national und international in zahnmedizini­ schen sowie zahntechnischen Fach­ journalen. Gerhard Stachulla ist im Beirat der FDZt (Fachgesellschaft für Digitale Zahntechnik e.V.) tätig.

 PT Werner Röhrig (Köln) Osteopathische Behandlungsmöglichkeiten bei CMD + Praktikerforum + Wissenschaftsforum + Physiotherapieforum + Forum Kauphysiologie + Seminar Samstag

Wissenschaftliche Leitung Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) Priv.-Doz. Dr. Ingrid Peroz (Präsidentin der DGFDT) Prof. Dr. Marc Schmitter (Beisitzer der DGFDT)

Kontakt/Veranstalter Kontakt Ztm. Gerhard Stachulla Derchinger Straße 11 86444 Bergen [email protected]

MCI Deutschland GmbH MCI | Berlin Office Markgrafenstraße 56, 10117 Berlin Tel.: +49 (0)30 204590 Fax: +49 (0)30 2045950 Frühbucherfr E-Mail: [email protected] ist endet am: 28. Septembe r

teamwork 4/2016  297