VERORDNUNG ZUR ERNÄHRUNGSBERATUNG (gem. Art. 9b KLV)
Personalien PatientIn
Adressdaten Ernährungsberatung
Name
Frau Özlem Schader Ernährungsberaterin SRK SVDE Spalenberg 31 4051 Basel +41 79 172 68 84
[email protected]
Vorname
m
w
Geburtsdatum Strasse PLZ/Ort Telefon Privat
Krankheit
Arbeitgeber
Stoffwechselkrankheiten
Telefon Geschäft
Adipositas Erwachsene (Body-Mass-Index über 30) und Folgeerkrankungen durch oder in Kombination mit Übergewicht
Krankenversicherer Versichertennummer Krankheit
Unfall
Adipositas Kinder und Jugendliche (BodyMass-Index > 97. Perzentile). Oder BodyMass-Index > 90. Perzentile und Folgeerkrankungen durch oder in Kombination mit Übergewicht, nach Anhang 1 Kapitel 4 KLV 1. Individualtherapie (max. 6 Beratungen innert 6 Monaten) 2. Multiprofessionelle strukturierte individuelle Therapie (MSIT)
Invalidität
Anzahl Konsultationen
Adressdaten verordnende/r Ärztin/Arzt
Herz-Kreislauf-Erkrankungen Krankheiten des Verdauungssystems Nierenerkrankungen Fehl- sowie Mangelernährungszustände Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile
Datum/Unterschrift des Arztes/der Ärztin:
Datum/Unterschrift Ernährungsberatung:
,
,
(Stempel mit ZSR-Nummer)
(Stempel mit ZSR-Nummer)
------ -----------------------------------------------------------------------------------------------------Informationen für die Ernährungsberatung Medikamente: Aktuelle Laborwerte: Genaue Diagnose: Sprache PatientIn:
☐ deutsch ☐ englisch ☐ türkisch
Bemerkungen: Behandlungsbericht: schriftlich
telefonisch
09.07.2014/17.07.2015/SVDE/GF/ksc