Anamnese-Bogen zum Selbstausfüllen Name:
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Geb.-Datum: _______________________
Körpergr.:
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Fragen zur Gesundheit: Hatten Sie eine längere Trainingspause? Haben Sie Herz-Kreislaufbeschwerden? Bestehen Stoffwechselerkrankungen? Leiden Sie unter subjektivem Unwohlsein? Leiden Sie unter Schlafstörungen? Rauchen Sie? Übermäßiger Alkoholgenuss? Leiden Sie unter Rückenschmerzen? Haben Sie Diabetes? Bestehen Schäden des Knochenapparates? Bestehen Muskelschäden/ Bänder/ Sehnen? Knorpelschäden/ Meniskus? Bestehen andere Krankheiten? Nehmen Sie Medikamente? Sind Sie in laufender ärztlicher Behandlung?
Beruf:
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Straße/Nr.:
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PLZ/Ort:
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Körpergew.: _______________________
Nein
Ja
Welche? / nähere Infos
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Auf einer Skala von 1 bis 10, wie beurteilen Sie Ihre momentane körperliche Verfassung insgesamt? (1 = völlig desolat / 10 = absoluter Top-Athlet) bitte ankreuzen:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Notizen/ Anmerkungen:
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Unterschrift:_________________________________________
