Bernd Meyer

Pflegetheorien und Demenz Eine kritische Betrachtung der Modelle von Feil und Böhm

disserta Verlag

Meyer, Bernd: Pflegetheorien und Demenz: Eine kritische Betrachtung der Modelle von Feil und Böhm. , Hamburg, disserta Verlag, 2015 Buch-ISBN: 978-3-95425-708-9 PDF-eBook-ISBN: 978-3-95425-709-6 Druck/Herstellung: disserta Verlag, Hamburg, 2015 Covermotiv: © laurine45 – Fotolia.com

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Abstract Die Begleitung von Menschen mit Demenz wird zu einer der größten Herausforderungen für die Sozial- und Gesundheitssysteme der Zukunft, nicht nur in Deutschland. Während hierzulande die öffentliche Diskussion über viele Jahre nahezu ausschließlich von der Medizin geprägt wurde und zu einem naturwissenschaftlichen Demenzkonzept führte, sind die Grenzen dieser Betrachtung nicht zu übersehen. Alternative Ansätze, die ein anderes Menschenbild und daraus folgernd ein erweitertes Verständnis von Gesundheit und Krankheit beinhalten, sind gefordert. Eine besondere Bedeutung bei dem sich abzeichnenden Paradigmenwechsel kommt dabei, auf

unterschiedlichen

Ebenen,

der

Profession

Pflege

zu.

Grundvoraussetzungen sind Sachkompetenz, im Sinne einer Beherrschung wissenschaftlich

fundierten

Wissens

sowie

soziale

und

persönlichkeitsbezogene Kompetenzen. Eine wachsende Aufmerksamkeit bekommt die Fähigkeit der ethischen Urteilsbildung, wenn es darum geht, nicht nur sachbezogene, sondern auch sinnbezogene Entscheidungen zu treffen. Die Frage nach dem „guten und richtigen“ Handeln im beruflichen Alltag, in ganz konkreten zwischenmenschlichen Situationen beinhaltet immer auch eine moralische Dimension. Dieser muss bei der Beurteilung und Entwicklung von Konzepten zur Begleitung von Menschen mit Demenz zentrales Interesse zukommen. In dieser Arbeit werden, ausgehend von der Praxis, ethischen Anforderungen an die Begleitung von Menschen mit Demenz formuliert. Darauf aufbauend wird ein Untersuchungsinstrument zur Evaluation von diesbezüglichen Konzepten entwickelt. Exemplarisch werden die beiden Ansätze, die in Deutschland die größte Verbreitung finden, Validation nach Feil und das Psychobiographische Pflegemodell nach Böhm, untersucht und bewertet. Entgegen den, durch die Akzeptanz in der Praxis geweckten Erwartungen, wird

im

Ergebnis

deutlich,

dass

beide

Konzepte

sowohl

aus

wissenschaftlicher, als auch aus moralphilosophischer Sicht sehr fragwürdig 5

sind. Alternative Betrachtungsmöglichkeiten werden aufgezeigt und zur Diskussion gestellt.

6

Vorwort „Demente Menschen, für die das Leben der Emotionen oft intensiv und ohne die üblichen Hemmungen verläuft, haben dem Rest der Menschheit unter Umständen etwas Wichtiges zu lehren. Sie bitten uns sozusagen, den Riß im Erleben, den die westliche Kultur hervorgerufen hat, zu heilen und laden uns ein, zu Aspekten unseres Seins zurückzukehren, die in evolutionärem Sinne viel älter sind, stärker mit dem Körper und seinen Funktionen im Einklang stehen und dem Leben aus dem Instinkt heraus näher sind..“ (Kitwood, 2005: 23) Dieser Aussage von Tom Kitwood schließe ich mich an. Die Begleitung von Menschen mit Demenz, ihren Angehörigen und Professionellen ist für mich eine Bereicherung. Sie lässt keinen Stillstand zu und eröffnet ständig neue Perspektiven des Mensch - Seins, die in einer normierten Welt zu kurz kommen. Das Leben im Augenblick lässt keine Verstellung, keine Konzessionen an implizite Regeln und Erwartungen zu. Es ist ganz einfach ehrlich, kongruent und emotional. Wenn wir die Chance wahrnehmen, situativ daran teilzunehmen, uns darauf einlassen und den ein oder anderen Schritt mitgehen, eröffnen sich auch Perspektiven für die eigene Reflektion. Voraussetzung

dafür

ist

eine

professionelle

Gelassenheit

mit

der

Bereitschaft, das eigene Verhalten, die eigene Haltung immer wieder in Frage zu stellen. Die vorliegende Arbeit entstand auf vielfachen Wunsch von Studierenden, Auszubildenden

und

Weiterbildungsteilnehmerinnen,

die

sich

mit

pflegetheoretischen Ansätzen in der Begleitung von Menschen mit Demenz beschäftigen (mussten/müssen). Sie beruht zum großen Teil auf meiner Masterthesis im Fach Pflegewissenschaften an der evangelischen Hochschule Darmstadt, die unter dem Titel: „Philosophische Grundlagen in Konzepten zur Begleitung demenziell erkrankter Menschen in der stationären und ambulanten Altenhilfe“ 7

2008 im Grin – Verlag erstmals und als Zusammenfassung 2011 an gleicher Stelle veröffentlicht wurde. In der vorliegenden aktualisierten und erweiterten Ausgabe wird der Entwicklung

der

letzten

Jahre

und

daraus

abgeleitet,

einem

abzuzeichnender Paradigmenwechsel, ein eigenes Kapitel gewidmet.

8

sich

Inhaltsverzeichnis Abstract ......................................................................................................... 5 Vorwort.......................................................................................................... 7 Einleitung .................................................................................................... 13 1

Ausgangslage...................................................................................... 19

2

Menschenbilder in der Begleitung von Menschen mit Demenz ...... 26

3 Das naturwissenschaftlich – medizinische Menschenbild in der Begleitung von Menschen mit Demenz .................................................... 28 4

Pflegepraxis ......................................................................................... 33

4.1 Praxisbeispiele ...................................................................................... 35 4.2 Diskussion der Praxisbeispiele.............................................................. 39 4.3 Fazit ...................................................................................................... 45 5 Grundlagen einer ethischen Reflektion für die Begleitung von Menschen mit Demenz............................................................................... 48 5.1 Zum Stand der ethischen Diskussion in der Begleitung von Menschen mit Demenz .................................................................................................. 52 5.2 Fürsorge als Leitgedanke für die Begleitung von Menschen mit Demenz .. .............................................................................................................. 56 5.2.1Fürsorgebegründete Anforderungen an die praktische Begleitung von Menschen mit Demenz................................................................................. 57 5.3 Autonomie als Leitgedanke für die Begleitung von Menschen mit Demenz ........................................................................................................ 61 5.3.1 Autonomiebegründete Anforderungen an die praktische Begleitung von Menschen mit Demenz................................................................................. 63 5.4 Verantwortung als Leitprinzip für die Begleitung von Menschen mit Demenz ........................................................................................................ 65 5.4.1Verantwortlichkeitsbegründete Anforderungen an die praktische Begleitung von Menschen mit Demenz ........................................................ 67 5.5 Zusammenfassung............................................................................... 70 9

6

Grundlagen der Konzeptevaluation ................................................... 72

6.1 Entwicklung und Begründung eines Untersuchungsinstrument für die Evaluation von Konzepten in der Begleitung von Menschen mit Demenz.... 75 7

Konzeptauswahl und Begründung .................................................... 78

8

Validation nach Feil ............................................................................ 80

8.1 Ursprung und theoretischer Hintergrund ............................................... 80 8.2 Zentrale Aussagen ............................................................................... 82 8.2.1 Zusammenfassung der zentralen Aussagen ....................................... 87 8.3 Menschenbild und das Verständnis von Gesundheit und Krankheit .... 87 8.3.1 Quellenkritik......................................................................................... 88 8.3.2 InhaltlicheKritik .................................................................................... 93 8.4 Philosophische Ausrichtung und ethische Positionen ........................... 94 8.5 Anforderungsprofil ................................................................................. 96 8.6 Zusammenfassung................................................................................ 97 9

Das psychobiographische Pflegemodell nach Böhm ...................... 99

9.1 Ursprung und theoretischer Hintergrund ............................................. 100 9.2 Zentrale Aussagen .............................................................................. 104 9.2.1 Zusammenfassung der zentralen Aussagen ..................................... 109 9.2.2 Kritik .................................................................................................. 110 9.3 Menschenbild und das Verständnis von Gesundheit und Krankheit ... 112 9.4 Philosophische Ausrichtung und ethische Positionen ......................... 114 9.5 Anforderungsprofil ............................................................................... 116 9.6 Zusammenfassung.............................................................................. 116 10 Diskussion und Vergleich ................................................................ 119 10.1 Theoretische Haltbarkeit ..................................................................... 123 10.2 Praktische Brauchbarkeit .................................................................... 124 10

11 Zusammenfassung ........................................................................... 126 12 Paradigmenwechsel.......................................................................... 129 12.1 Prävention ........................................................................................... 130 12.2 Inklusion .............................................................................................. 131 12.3 Begleitung Überlegungen zu einem neuen Verständnis von demenziellen Verhaltensweisen ................................................................. 132 13 Ausblick ............................................................................................. 137 13.1 Persönliche Anmerkungen .................................................................. 139 Literaturverzeichnis .................................................................................... 140

11

Einleitung Professionelles Handeln in personenbezogenen Dienstleistungsberufen wie der Pflege wird durch bestimmte Kompetenzmerkmale gekennzeichnet (vgl. Remmers, 2004/1: 4). Dazu gehört einerseits die Sachkompetenz, im Sinne einer Beherrschung wissenschaftlich fundierten Wissens, andererseits aber auch soziale und persönlichkeitsbezogene Kompetenzen. Eine wachsende Aufmerksamkeit

(vgl.

ebd.)

bekommt

die

Fähigkeit

der

ethischen

Urteilsbildung, wenn es darum geht, nicht nur sachbezogene, sondern auch sinnbezogene Entscheidungen zu treffen. Die Frage nach dem „guten und richtigen“ Handeln im beruflichen Alltag (vgl. Höffe, 1997: 66), in der Gestaltung therapeutischer Beziehungen und in ganz konkreten zwischenmenschlichen Situationen beinhaltet immer auch eine moralische Dimension (vgl. Fahr, 2006: 31). Die Bedeutung einer ethischen Reflektion des Denkens und Handelns steigt mit dem Grad der Abhängigkeit der Hilfebedürftigen und dem damit verbundenen Machgefälle in der Helfer Klientenbeziehung. In der Begleitung von Menschen mit Demenz, die in der Regel durch zunehmende Abhängigkeit der Betroffenen, ohne dass diese als solche von ihnen selbst wahrgenommen wird, gekennzeichnet ist, bekommt der „ethische Blickwinkel“ (v.d.Arend, 1998: 16) eine besondere Bedeutung. Helfende treffen auf Hilfebedürftige, deren Selbstwahrnehmung diametral zur Fremdwahrnehmung steht. Die Ersten sehen einen Menschen, der in allen Lebensaktivitäten auf Hilfe angewiesen ist, die anderen erleben sich als jung, gesund, leistungsfähig und kompetent (vgl. Wojnar, 2001/2). Hilfsangebote werden nicht als solche verstanden und wahrgenommen, als bedrohlich erlebt und nicht selten auch massiv abgewehrt. Unterschiedliche Interessen, Vorstellungen und Erwartungen treffen aufeinander und konkurrieren miteinander. Sie betreffen nicht nur die direkte Pflege – Klient – Beziehung sondern beinhalten vielfältige und allzu häufig auch in sich widersprüchliche Dimensionen. Dazu gehören u.a. gesellschaftliche Vorstellungen, rechtliche und organisatorische Rahmenbedingungen, individuelle Erwartungen von 13

Angehörigen

und

BetreuerInnen

sowie

Anforderungen

anderer

Berufsgruppen. Nicht zuletzt bestehen auch große Unterschiede in Bezug auf Kenntnisse, Einstellungen und Haltungen bei den beruflich Pflegenden, in der Betrachtung von dem, was in der Begleitung von Menschen mit Demenz gut und richtig ist. Letzteres wird auch dadurch verstärkt, dass die Mehrzahl derer, die im stationären Bereich in der Begleitung von Menschen mit Demenz tätig sind, in Folge der Heimpersonalverordnung (HeimPersV, 1993/1998), noch nicht einmal über eine pflegerische, geschweige denn eine zielgruppenspezifische, gerontopsychiatrische Ausbildung verfügt. Fehlendes fachliches Wissen wird durch Lebenserfahrung, Routine und subjektive Theorien kompensiert. Die Orientierung auf die körperliche Pflege oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten (vgl. Schilder, 2007: 122f), als sichtbare, dokumentierbare Vordergrund

und

und

damit

bestimmt

abrechenbare den

Alltag.

Leistungen Subjektives

tritt

in

den

Wissen

und

Alltagstheorien treffen auf vielfältige, teilweise widersprüchliche, theoretische Ansätze und Konzepte, die dann, oft sehr verkürzt, in der Aus-, Fort- und Weiterbildung vermittelt werden und zu Verunsicherungen und Widerständen führen. In der Praxis werden diese Ansätze dann, reduziert auf pragmatische und öffentlichkeitswirksame Elemente (vgl. Meyer, 2005/1) und bestenfalls fragmentarisch umgesetzt, wie nachfolgende Beispiele verdeutlichen. o Das zentrale Qualitätsmanagement eines großen Pflegekonzerns bestimmt, dass montags und mittwochs in seinen 21 stationären Einrichtungen von 14.00 bis 16.00 Uhr Validation im Speisesaal stattzufinden hat. o Die „Umsetzung“ des psychobiographischen Modells nach Böhm (2004) besteht darin, dass die Einrichtung mit Mobiliar aus den sechziger Jahren ausgestattet wurde. o Kitwoods

(2000)

personenzentrierter

Ansatz,

nach

dem

16

Einrichtungen eines Unternehmens der stationären Altenhilfe (laut Informationsbroschüre) arbeiten, begrenzt sich darauf, dass in jedem 14

Heim eine Mitarbeiterin zwar im DCM – Verfahren geschult wurde, aber keine zeitlichen Ressourcen für die Umsetzung zur Verfügung stehen. In vielen Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen, in Gesprächen mit PraktikerInnen und Beobachtungen in der Praxis wird deutlich, dass neben unzureichenden organisatorischen und strukturellen Rahmenbedingungen (vgl. Edberg, 2005; Wolf, 2008), insbesondere das Berufsverständnis und der berufliche Wertekonsens einer Umsetzung im Wege stehen. Hier sind besonders auch die Verantwortlichen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung gefordert, nicht nur die „technischen“ Aspekte der Konzepte zu vermitteln, sondern insbesondere die zugrunde liegenden Philosophien in den Vordergrund zu stellen. Mit dieser Arbeit will ich: o Lehrenden

und

Lernenden

die

Auseinandersetzung

mit

unterschiedlichen Ansätzen, insbesondere auch aus ethischer Sicht, erleichtern. o dazu beitragen, die Begleitung demenziell erkrankter Menschen einer multiperspektiven Sichtweise und dazu gehört unabdingbar auch der „ethische Blickwinkel“ (Klie, 2004: 54), zu zuführen. o eine Hilfestellung für Unterricht und Praxis anbieten, indem ein Untersuchungsinstrument für die Evaluation von Konzepte zur Begleitung demenziell erkrankter Menschen vorgestellt und o exemplarisch zwei Konzepte (Feil und Böhm) danach evaluiert werden. Im Zentrum der Betrachtung steht dabei das in den Konzepten zur Begleitung von Menschen mit Demenz zugrunde liegende Menschenbild, das Verständnis von Gesundheit und Krankheit und damit verbundenen 15

Aussagen zur Ethik, welche die Haltung und damit die Handlungen in der Begleitung demenziell erkrankter Menschen maßgeblich beeinflussen. o Ausgehend

von

wesentlichen

Aspekten

einer

alternden

Gesellschaft, mit einem steigenden Anteil von Menschen mit Demenz,

wird

auf

die

sich

daraus

ergebenden

Herausforderungen eingegangen. Näher betrachtet wird das Deutungsmonopol der Medizin, seine Auswirkungen und der seit einigen Jahren sich abzeichnende Paradigmawechsel in der Diskussion zur Thematik Demenz. o Nach

einigen

grundsätzlichen

Überlegungen

zu

Menschenbildern in der Begleitung demenziell erkrankter Menschen folgt im dritten Abschnitt eine Auseinandersetzung mit dem, in Medizin und Pflege vorherrschenden, naturwissenschaftlich – medizinischen Menschenbild und dem darin beinhalteten Verständnis von Gesundheit und Krankheit. Deren Auswirkungen werden an exemplarischen Beispielen aus der beruflichen Praxis der ambulanten und stationären Altenhilfe im vierten

Abschnitt

tiefergehende

dargestellt

und

und

intensive

diskutiert.

Auf

eine

Auseinandersetzung

mit

unterschiedlichen Menschenbildern und Vorstellungen von Gesundheit

und

Krankheit

wird

hier

verzichtet.

Eine

grundlegende Diskussion würde den Rahmen der Arbeit sprengen, stattdessen wird dort auf die entsprechende Literatur verwiesen. o Im fünften Abschnitt werden allgemeine Grundlagen für eine ethische Reflexion in der Begleitung von Menschen mit Demenz und die daraus sich ergebenden Anforderungen beschrieben und der aktuelle Stand der ethischen Diskussion in der Begleitung demenziell erkrankter Menschen dargestellt.

16

Zentrale Begriffe, Fürsorge, Autonomie und Verantwortung werden dabei vertieft. o Im sechsten Kapitel wird, basierend auf pflegetheoretischen Aussagen

zur

Evaluation

von

Konzepten,

ein

Analyseinstrument entwickelt und vorgestellt. o Es folgt (7. Kapitel) die Begründung für die Auswahl der exemplarisch evaluierten Konzepte. o Diese werden im Anschluss daran (Kap. 8 und 9) nach dem zuvor entwickelten Raster evaluiert, (10. Kap.) vergleichend diskutiert und zusammengefasst (11. Kap.). o Im 12. Kapitel wird der aktuelle Stand in der Diskussion zum Thema Demenz aufgegriffen und mögliche Perspektiven zur Diskussion gestellt. In dieser Arbeit wird „Demenz“ als übergeordnete Bezeichnung (vgl. Großjohann, 2004: 11; Kreutzner, 2005: 15; Wojnar, 2007: 8) für eine breite Gruppe von, mit komplexen kognitiven, sozialen, emotionalen und psychomotorischen Einschränkungen (vgl. ebd.) einhergehenden Veränderungen im Alter verwandt. Eine Differenzierung in unterschiedliche Formen (primär, vaskulär u.ä.) erfolgt nicht. Dies würde den Rahmen der Arbeit sprengen und der Praxis wenig Nutzen bringen, zumal auch dort eine Differenzierung (vgl. Haarhaus, 2005: 204) kaum stattfindet. In Übereinstimmung mit Maciejewski, u.a. (2001: 9 f) wird in dieser Arbeit der Begriff Begleitung anstelle von Pflege, Betreuung, Förderung u.ä. verwandt. Statt PatientIn, BewohnerIn, KundIn oder Zu - Betreuende wird der Begriff Klient bzw. Klientin gewählt, Ausnahmen bestehen dort, wo Beispiele aus der Praxis wörtlich wiedergegeben werden. Grundsätzlich wird von „Menschen mit Demenz“ gesprochen (Ausnahmen s. o.), um auch durch den Sprachgebrauch deutlich zu machen, dass nicht die „Krankheit“ sondern der Mensch im Vordergrund (vgl. ebd.) steht. 17