OÖ Hilfswerk GmbH

Kindergarten Anmeldeformular

Dametzstraße 6 4010 Linz 0732/775111-0 0732/775111-200 [email protected] www.ooe.hilfswerk.at

Bitte mit schwarzem Stift ausfüllen

Angaben zum Kindergarten:*) Bezeichnung

Sommerkindergarten Region UWE - Feldkirchen

Statistische Kennzahl

PLZ

Ort

Straße/Hausnummer

4101

Feldkirchen

Hauptstraße 16

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

07234/85344

[email protected]

*) Vom Rechtsträger auszufüllen **) Bei Inanspruchnahme ist Mittagsbetreuung inkludiert.

Angaben zu den Öffnungszeiten:*) Montag, 3.August 2015 – Freitag, 04.September 2015 Montag

von

7:15

bis

15:30

Dienstag

von

7:15

bis

15:30

Mittwoch

von

7:15

bis

15:30

Donnerstag

von

7:15

bis

15:30

Freitag

von

7:15

bis

15:30

Randzeit: *)

Frühdienst (ab ___ bis ___Uhr)

Spätdienst (ab ___ bis ___Uhr)

Schließzeiten (z.B. Hauptferien, Ostern …)

Angaben zum Kind Familienname

Vorname

Geschlecht

männlich

PLZ

Ort (Hauptwohnsitz)

Straße/Hausnummer

Staatsbürgerschaft

Religionsbekenntnis

Muttersprache

Geschwisteranzahl

Geburtsjahre

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Geburtsdatum

SV-Nr.

weiblich

1

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Besuchszeiten des Kindes: o o o o o

Gewünschter Betreuungszeitraum (bitte ankreuzen!)

Woche 1: 3.Aug. – 7.Aug. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 2: 10.Aug. – 14.Aug. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 3: 17.Aug. – 21.Aug. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 4: 24.Aug. – 28. Aug ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 5: 31.Aug. – 4. Sept. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr)

Montag

bis

Dienstag

von

bis

Donnerstag

von

bis

Mittwoch

von

bis

Freitag

von

bis

Mittagessen

von

Bustransport

ja

nein

Abholung durch

ja

nein

Wenn ja, wer übergibt/holt Kind?

*) vom Rechtsträger auszufüllen

Wissenswertes über das Kind (Auffälligkeit, Asthma, Allergien, Operationen)

Impfungen

FSME:

Tetanus:

Sonstige:

Hat das Kind bereits eine Einrichtung besucht?

ja

nein

Welche?

Beeinträchtigung im Sinne des OÖ. Chancengleichheitsgesetzes

ja

nein

Wenn ja, welche?

Haus- /Kinderarzt

Angaben zum Vater Familienname

Vorname

Geburtsdatum

PLZ

Ort

Straße/Hausnummer

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Familienstand

Staatsbürgerschaft/Status

beschäftigt als (Berufsbezeichnung)

beschäftigt bei

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(Firma)

Vollzeit

SV-Nr.

Teilzeit

2

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Erreichbarkeit am Arbeitsplatz (Anschrift und Telefonnummer)

Angaben zur Mutter Familienname

Vorname

Geburtsdatum

PLZ

Ort

Straße/Hausnummer

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Familienstand

Staatsbürgerschaft/Status

beschäftigt als (Berufsbezeichnung)

beschäftigt bei

(Firma)

SV-Nr.

Vollzeit

Teilzeit

Erreichbarkeit am Arbeitsplatz (Anschrift und Telefonnummer)

Angaben zum Erziehungsberechtigten:

(falls abweichend von Eltern)

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

PLZ

Ort

Straße/Hausnummer

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Familienstand

Staatsbürgerschaft/Status

beschäftigt als (Berufsbezeichnung)

beschäftigt bei

(Firma)

SV-Nr.

Vollzeit

Teilzeit

Erreichbarkeit am Arbeitsplatz: (Anschrift und Telefonnummer)

Kontaktperson: (wenn Eltern nicht erreichbar) Familienname

Vorname

PLZ

Ort (Hauptwohnsitz)

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

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Straße/Hausnummer

3

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Außer mir dürfen folgende Personen mein Kind abholen: Name

Telefon

Name

Telefon

Name

Telefon

Name

Telefon

Tabletten Kaliumjodid: Ja, ich erteile die Bewilligung, meinem Kind im Katastrophenfall nach Aufforderung durch die Gesundheitsbehörden Kaliumjodid-Tabletten zu verabreichen und bestätige, dass mir für mein Kind keine Unverträglichkeiten bzw. Gegenanzeigen gegen die Einnahme von Kaliumjodid-Tabletten bekannt sind. Das entsprechende Merkblatt für die Eltern habe ich gelesen. Nein, ich erteile die Berechtigung nicht.

Barfußlaufen: Mein Kind darf im Gebäude barfuß laufen.

ja

nein

Mein Kind darf im Garten barfuß laufen.

ja

nein

Ich (wir) stimme(n) zu, dass Daten meines Kindes an das Amt der Oö. Landesregierung und an die Wohnsitzgemeinde übermittelt werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meines Kindes, die während der Betreuung gemacht wurden, für Berichte über die Einrichtung verwendet werden dürfen. Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben. Ort, Datum

Unterschrift

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4

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Konditionen:*) Elternbeitrag: €_______ monatlich

Jausengeld: €_______ monatlich

Essensbeitrag: €_______ pro Essen

Bastelbeitrag: €_______monatlich

*) vom Rechtsträger auszufüllen

Einzugsermächtigung betreffend Kind ______________________________________ (Vor- und Nachname des Kindes angeben!) Ich, ______________________________________, ermächtige hiermit die OÖ Hilfswerk GmbH die oben angeführten Beiträge monatlich von meinem Konto abzubuchen. Es gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Österreichischen Kreditunternehmen“ in ihrer letztgültigen Fassung. Die Kosten für etwaige Bankspesen für nicht eingelöste Bankeinzüge (bei Verschulden des Kunden) sind vom Kunden zu tragen. Kontoinhaber:______________________________________ Name der Bank: _____________________________________ Kontonummer: :____________________________________________________ IBAN:____________________________________________________________ BIC: :____________________________________________________________ BLZ:_____________________________________________________________

Datum:

Unterschrift:

Bitte senden Sie mir monatlich eine Rechnung über den abgebuchten Betrag. Die Rechnungen werden vorrangig per Mail an die angegebene Adresse versandt. Ich benötige keine Rechnung. Von der Einrichtungsleitung auszufüllen: Einrichtung:_______________________________

Kostenstelle:_______________________________

BearbeiterIn:______________________________

FSZ:_____________________________________

Datum:___________________________________

Nachricht bis:_____________________________

Kontakt:

Persönlich

Telefonisch

Schriftlich

Sonstiges

Vermittelt durch: Kunden-Nr.: Neukunde

aktiv

inaktiv

Anfrage

Rechnungsdaten: Rechnungsempfänger Elternbeitrag:

Monatlicher Betrag: €

Zahlungsart:

Rechnungsempfänger Essensbeitrag:

Monatlicher Betrag: €

Zahlungsart: _______________________________________

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5

Familien- und Sozialzentrum Hilfswerk Ottensheim Jakob Sigl Straße 3 4100 Ottensheim Tel. 07234/85344

Ich bestätige hiermit, dass mein Kind ………………………………. 5 Wochen pro Jahr, davon mindestens 2 Wochen durchgehend, Ferien außerhalb einer Kinderbetreuungseinrichtung verbringt.

……………………..

…………………………

Datum

Unterschrift Erziehungsberechtigter