Schadenmeldung
(Verkehrshaftung)
Bitte zurück per Fax an 03222 - 234 88 14 oder per eMail:
[email protected]
Firma (Stempel): Straße: PLZ / Ort: Fon / Fax: Mobil / Mail:
Zur Police: __________________________
Schadendatum: _____________________
Referenz/ Aktenzeichen des Versicherungsnehmers (bitte immer angeben): ______________________________ Auftraggeber ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Absender
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Empfänger
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Wie lautete der Auftrag: (bitte Kopie beifügen) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Schadenverursacher: (Name, Anschrift, Telefon) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Wie / Wo ist der Schaden entstanden:
□ Dispositionsfehler
□ am Lager
□ während der Beförderung mit eigenem Fahrzeug
□ Seeverkehr
□ Luftverkehr
□ während der Beförderung durch Fremdunternehmer
□
_________________________________________________________________
Sonstiges:
_________________________________________________________________ Wann erfolgte Ablieferung:
_________________________________________________________________
Wann wurde reklamiert:
_________________________________________________________________
Wer reklamierte:
_________________________________________________________________
Wie hoch ist die Forderung: _________________________________________________________________ Hessische Verkehrs-Assekuranz | Inhaber: Uwe Herbert | Am Margretenberg 40 | 36100 Petersberg Fon: +49 661 96 250-790 | eFax: 03222 – 2348814 | eMail:
[email protected] | Web: www.hva24.de
HVA – Schadenmeldung
2. Seite □ ja
Ist der Auftraggeber Verzichtskunde: Warenwert:
□ nein
€ ________________________________________________________
Vom Kunden aufgegeben:
□ ja
□ nein
Von Ihnen geschätzt:
□ ja
□ nein
Abgerechnete SLVS-Prämie:
€ ________________________________________________________
Kennzeichen des LKW:
_________________________________________________________
Name des Fahrers:
_________________________________________________________
Wer hat beladen:
_________________________________________________________
Wer hat entladen:
_________________________________________________________
Wurde umgeladen:
□ ja
□ nein
Hatte Fahrer Möglichkeit zum Zählen:
□ ja
□ nein
Genaue Schadensschilderung: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Vorstehende Angaben wurden nach bestem Wissen und Gewissen gemacht:
Name:
___________________________
Ort, Datum:
___________________________
Unterschrift, Stempel: _____________________________
Folgende Belege bitte beifügen: ___________________________________________________________________________________________ Speditionsbereich:
LKW-Verkehr / Selbsteintritt:
Luftverkehr:
Seeverkehr:
1. Haltbarhaltung Anspruchsteller
1. Haltbarhaltung Anspruchsteller
1. Haltbarhaltung Anspruchsteller
1. Haltbarhaltung Anspruchsteller
2. Schadensrechnung
2. Schadensrechnung
2. Schadensrechnung
2. Schadensrechnung
3. Lieferrechnung (Wertnachweis)
3. Lieferrechnung (Wertnachweis)
3. Lieferrechnung (Wertnachweis)
3. Lieferrechnung (Wertnachweis)
4. Ablieferungsnachweis
4. Frachtbrief / Begleitpapiere
4. Luftfrachtbrief
4. Konnossement
5. Protokoll des Verursachers
5. Ablieferungsnachweis
5. Protokoll / Tatbestandsaufnahme
5. Löschbericht
6. Versicherungserklärung Abs./ Empfänger
6. Fahrerprotokoll
7. Auftrag an den Frachtführer
7. Frachtabrechnung
8. Abrechnung des Frachtführers 9. Haftbarhaltung an den Frachtführer 10. Ihre Speditionsabrechnung