hva schadenmeldung verkehrshaftung pdf


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Schadenmeldung

(Verkehrshaftung)

Bitte zurück per Fax an 03222 - 234 88 14 oder per eMail: [email protected]

Firma (Stempel): Straße: PLZ / Ort: Fon / Fax: Mobil / Mail:

Zur Police: __________________________

Schadendatum: _____________________

Referenz/ Aktenzeichen des Versicherungsnehmers (bitte immer angeben): ______________________________ Auftraggeber ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Absender

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Empfänger

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Wie lautete der Auftrag: (bitte Kopie beifügen) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Schadenverursacher: (Name, Anschrift, Telefon) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Wie / Wo ist der Schaden entstanden:

□ Dispositionsfehler

□ am Lager

□ während der Beförderung mit eigenem Fahrzeug

□ Seeverkehr

□ Luftverkehr

□ während der Beförderung durch Fremdunternehmer



_________________________________________________________________

Sonstiges:

_________________________________________________________________ Wann erfolgte Ablieferung:

_________________________________________________________________

Wann wurde reklamiert:

_________________________________________________________________

Wer reklamierte:

_________________________________________________________________

Wie hoch ist die Forderung: _________________________________________________________________ Hessische Verkehrs-Assekuranz | Inhaber: Uwe Herbert | Am Margretenberg 40 | 36100 Petersberg Fon: +49 661 96 250-790 | eFax: 03222 – 2348814 | eMail: [email protected] | Web: www.hva24.de

HVA – Schadenmeldung

2. Seite □ ja

Ist der Auftraggeber Verzichtskunde: Warenwert:

□ nein

€ ________________________________________________________

Vom Kunden aufgegeben:

□ ja

□ nein

Von Ihnen geschätzt:

□ ja

□ nein

Abgerechnete SLVS-Prämie:

€ ________________________________________________________

Kennzeichen des LKW:

_________________________________________________________

Name des Fahrers:

_________________________________________________________

Wer hat beladen:

_________________________________________________________

Wer hat entladen:

_________________________________________________________

Wurde umgeladen:

□ ja

□ nein

Hatte Fahrer Möglichkeit zum Zählen:

□ ja

□ nein

Genaue Schadensschilderung: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Vorstehende Angaben wurden nach bestem Wissen und Gewissen gemacht:

Name:

___________________________

Ort, Datum:

___________________________

Unterschrift, Stempel: _____________________________

Folgende Belege bitte beifügen: ___________________________________________________________________________________________ Speditionsbereich:

LKW-Verkehr / Selbsteintritt:

Luftverkehr:

Seeverkehr:

1. Haltbarhaltung Anspruchsteller

1. Haltbarhaltung Anspruchsteller

1. Haltbarhaltung Anspruchsteller

1. Haltbarhaltung Anspruchsteller

2. Schadensrechnung

2. Schadensrechnung

2. Schadensrechnung

2. Schadensrechnung

3. Lieferrechnung (Wertnachweis)

3. Lieferrechnung (Wertnachweis)

3. Lieferrechnung (Wertnachweis)

3. Lieferrechnung (Wertnachweis)

4. Ablieferungsnachweis

4. Frachtbrief / Begleitpapiere

4. Luftfrachtbrief

4. Konnossement

5. Protokoll des Verursachers

5. Ablieferungsnachweis

5. Protokoll / Tatbestandsaufnahme

5. Löschbericht

6. Versicherungserklärung Abs./ Empfänger

6. Fahrerprotokoll

7. Auftrag an den Frachtführer

7. Frachtabrechnung

8. Abrechnung des Frachtführers 9. Haftbarhaltung an den Frachtführer 10. Ihre Speditionsabrechnung