Hessische Verkehrs-Assekuranz Kfz – S C H A D E N A N Z E I G E HVA | Uwe Herbert | Am Margretenberg 40 | 36100 Petersberg
(Adresse / Stempel)
Bitte die Fragen möglichst genau beantworten & das zutreffende ankreuzen. Skizze & Hergang Beiblatt verwenden!
Policen-Nr.:
w 91_____________ Telefon-Nr. für evtl. Fragen: __________________________
KFZ– Haftpflichtschaden
Kaskoschaden
Personenschaden - wenn ja, Anzahl: ____ der verletzen Pers.
Amtl. Kennzeichen vom VN : _________________________
Schadendatum : __________________ Uhrzeit : ________
Schadensort : _______________________________________________________________________________________ Fahrer : ______________________________ Anschrift : ____________________________________________________ Telefon : ___________________________________ Handy-Nr.:__ ____________________________________________ Gültige Fahrerlaubnis zum Unfallzeitpunkt :
Ja
/
Nein
/
Klassen : ________________________________
Wer ist Ihrer Meinung nach der Verursacher? VN Erfolgte eine polizeiliche Aufnahme? Ja Wenn ja, wer wurde verwarnt? VN Alkoholgenuss innerhalb 12 Std. vor der Fahrt ? Ja Wurde eine Blutprobe entnommen? Ja Ergebnis in Promille _____________ Glasbruch Wild Brand Elementar
Ja Ja Ja Ja
Nein Nein Nein Nein
Unfallgegner Nein Unfallgegner Nein Nein
wenn Ja, welche Scheiben: _____________________________________________ Wild wurde sicher gestellt. Eine Bestätigung vom Jagdpächter / Polizei beifügen! wenn Ja, Brandursache: ________________________________________________ wenn Ja, Hagel Sturm Hochwasser Sonstiges ______________
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden: _____________________________________________________________ Unfallgegner: Name, Anschrift, Telefon, amtl. Kennzeichen, Versicherung : ____________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Was wurde beschädigt (möglichst genau): _______________________________________________________________ Personenschäden (wenn ja, wer und Art der Verletzung): ____________________________________________________ Geschätzter Schaden beim Unfallgegner ca. ______________ € Geschätzter Schaden bei VN ca. ________________ € Schäden am eigenen Fahrzeug : _____________________________________________________________________ Zeugen Ja
Nein
wenn ja - Name, Anschrift, Telefon: ______________________________________________
Datum / Unterschrift vom Fahrer:
Datum / Unterschrift vom Versicherungsnehmer (VN):
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hessische Verkehrs-Assekuranz | Inhaber: Uwe Herbert | Am Margretenberg 40 | 36100 Petersberg Fon: +49 661 96 250-790 | Fax: +49 661 96 250-799 | Mail:
[email protected] | Web: www.hva24.de
Hessische Verkehrs-Assekuranz Kfz – S C H A D E N A N Z E I G E Beiblatt – Seite 2: Policen-Nr.: Schaden vom: Kennzeichen:
w 91_________________ _____________________ _____________________
Unfallhergang & Skizze: WICHTIG: Bilder, Anschrift der zuständige Polizeidienststelle / Aktenzeichen beifügen! _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Skizze:
__________________________________________________________________________________________________
Vorstehende Fragen sind von mir nach bestem Wissen wahrheitsgetreu beantwortet worden. Ich bin alleine für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschrieb! Mit der Auszahlung einer evtl. Entschädigung an den Unfallgegner erkläre ich mich einverstanden. Datum / Unterschrift vom Fahrer:
Datum / Unterschrift vom Versicherungsnehmer (VN):
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hessische Verkehrs-Assekuranz | Inhaber: Uwe Herbert | Am Margretenberg 40 | 36100 Petersberg Fon: +49 661 96 250-790 | Fax: +49 661 96 250-799 | Mail:
[email protected] | Web: www.hva24.de
