labSr- mvz westmecklenburg GbR
schmudlach-oswald-kettermann & kollegen
Molecular genetic diagnostic
labS r-mvz wm
Dipl.-Chem. H.-O. Schmudlach Nume, prenume ………………………………………..................................
Sex
F
M
Fachwissenschaftler der Medizin Klinischer Chemiker
CNP..................................................................................................................
Dr. med. F. Oswald
Telefon
Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
Oraş
.........................................................................................................
...............................................................................................................
Dr. med. S. Kettermann Facharzt für Laboratoriumsmedizin Facharzt für Innere Medizin
Indicație clinică, suspiciune de diagnostic, simptome clinice:
Dr. med. F. Wegner Facharzt für Laboratoriumsmedizin
Parafa medicului
Material: sânge EDTA sânge heparină Data recoltării:
Locație / Dată
Semnătură pacient:
Analiza dorită: ¨ Adrenoleucodistrofie (gena ABCD1) ¨ Gena PKD1 (secvențiere + MLPA) ¨ Gena PKD2 (secvențiere + MLPA) ¨ Gena PKHD1 (secvențiere + MLPA) ¨ Gena NF1 (secvențiere + MLPA) ¨ Gena NF2 (secvențiere + MLPA)
Ellerried 5-7 * 19061 Schwerin Tel. (0385) 64424-0 Fax (0385) 64424-233 www.labor-schwerin.de
Semnătura și parafa medicului
labSr- mvz westmecklenburg GbR
schmudlach-oswald-kettermann & kollegen
Molecular genetic diagnostic
labS r-mvz wm
Dipl.-Chem. H.-O. Schmudlach Surname, name (Pat.)
………………………………................................
Sex
female
male
Fachwissenschaftler der Medizin Klinischer Chemiker
Date of birth ..................................................................................................
Dr. med. F. Oswald
Street
Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
.............................................................................................................
Dr. med. S. Kettermann
Town, postcode ..........................................................................................
Facharzt für Laboratoriumsmedizin Facharzt für Innere Medizin
Dr. med. F. Wegner Invoice to
clinic
other (specify)
patient
Indication, suspected diagnosis, clinical symptoms:
Sample material: EDTA-blood Heparin blood Sample date:
Location / Date
Patient signature:
Test requested: ¨ Adrenoleukodystrophy (ABCD1) ¨ PKD1 Gene (Sequencing + MLPA) ¨ PKD2 Gene (Sequencing + MLPA) ¨ PKHD1 Gene (Sequencing + MLPA) ¨ NF1 Gene (Sequencing + MLPA) ¨ NF2 Gene (Sequencing + MLPA)
Ellerried 5-7 * 19061 Schwerin Tel. (0385) 64424-0 Fax (0385) 64424-233 www.labor-schwerin.de
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Facharzt für Laboratoriumsmedizin
Stamp of Physician