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Ellerried 5-7 * 19061 Schwerin. Tel. (0385) 64424-0 Fax (0385) 64424-233 www.labor-schwerin.de. Analiza dorită: ¨. ¨. ¨. ¨. Adrenoleucodistrofie (gena ABCD1). labSr- mvz westmecklenburg GbR schmudlach-oswald-kettermann & kollegen. Molecular genetic diagnostic lab r-mvz wm. S. Dipl.-Chem. H.-O. Schmudlach.
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labSr- mvz westmecklenburg GbR

schmudlach-oswald-kettermann & kollegen

Molecular genetic diagnostic

labS r-mvz wm

Dipl.-Chem. H.-O. Schmudlach Nume, prenume ………………………………………..................................

Sex

F

M

Fachwissenschaftler der Medizin Klinischer Chemiker

CNP..................................................................................................................

Dr. med. F. Oswald

Telefon

Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie

Oraş

.........................................................................................................

...............................................................................................................

Dr. med. S. Kettermann Facharzt für Laboratoriumsmedizin Facharzt für Innere Medizin

Indicație clinică, suspiciune de diagnostic, simptome clinice:

Dr. med. F. Wegner Facharzt für Laboratoriumsmedizin

Parafa medicului

Material: sânge EDTA sânge heparină Data recoltării:

Locație / Dată

Semnătură pacient:

Analiza dorită: ¨ Adrenoleucodistrofie (gena ABCD1) ¨ Gena PKD1 (secvențiere + MLPA) ¨ Gena PKD2 (secvențiere + MLPA) ¨ Gena PKHD1 (secvențiere + MLPA)

Ellerried 5-7 * 19061 Schwerin Tel. (0385) 64424-0 Fax (0385) 64424-233 www.labor-schwerin.de

Semnătura și parafa medicului

labSr- mvz westmecklenburg GbR

schmudlach-oswald-kettermann & kollegen

Molecular genetic diagnostic

labS r-mvz wm

Dipl.-Chem. H.-O. Schmudlach Surname, name (Pat.)

………………………………................................

Sex

female

male

Fachwissenschaftler der Medizin Klinischer Chemiker

Date of birth ..................................................................................................

Dr. med. F. Oswald

Street

Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie

.............................................................................................................

Dr. med. S. Kettermann

Town, postcode ..........................................................................................

Facharzt für Laboratoriumsmedizin Facharzt für Innere Medizin

Dr. med. F. Wegner Invoice to

clinic

other (specify)

patient

Indication, suspected diagnosis, clinical symptoms:

Sample material: EDTA-blood Heparin blood Sample date:

Location / Date

Patient signature:

Test requested: ¨ Adrenoleukodystrophy (ABCD1) ¨ PKD1 Gene (Sequencing + MLPA) ¨ PKD2 Gene (Sequencing + MLPA) ¨ PKHD1 Gene (Sequencing + MLPA)

Ellerried 5-7 * 19061 Schwerin Tel. (0385) 64424-0 Fax (0385) 64424-233 www.labor-schwerin.de

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Facharzt für Laboratoriumsmedizin

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