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Anisometropie: Brille oder Kontaktlinsen? Teil 2 Georg Stollenwerk

Bei diesem Beitrag handelt es sich um eine erweiterte Fassung eines Vortrags, gehalten auf der VDCO-Tagung „Contact 2012“am 7. Oktober 2012 in Friedrichshafen. Teile dieser Veröffentlichung basieren auf einer Projektarbeit, die der Verfasser im Rahmen seines Masterstudiums an der Hochschule Aalen im Jahr 2010 für das Modul „Contact Lenses“ erstellt hat. Prof. Christoph von Handorff von der Beuth Hochschule Berlin hat dieses Projekt mit Bild- und Informationsmaterial unterstützt.

5 Messung Erfolgt die Korrektion einer Anisometropie nach rein geometrisch-optischen Gesichtspunkten bleiben möglicherweise weitere relevante Einflüsse unberücksichtigt. Dies sind vor allem anatomische Variationen (Struktur der retinalen Fotorezeptoren) und psychische Faktoren (Verarbeitung der Sehreize im visuellen Cortex). Aus diesen Gründen sollte das optometrische Management einer Aniseikonie niemals allein auf einer Berechnung basieren. Vorrang vor jeder theoretischen Betrachtung zu Netzhautbildgrößen und deren Auswirkungen hat immer die (stets subjektive) Messung der Aniseikonie. Zur Messung von Aniseikonien existieren verschiedene einfach durchzuführende Teste, wobei in früheren Zeiten teilweise wohl die Auffassung herrschte, dies sei ein kompliziertes Fachgebiet; Zitat: „Die Feststellung und Korrektur der Aniseikonien ist nicht leicht und kann nur in besonderen Kliniken gemacht werden.“ [30, S. 336] Geräte zur Messung von Aniseikonie werden als Eikonometer (en: eikonometer) bezeichnet. Ein historisches Gerät ist das Raum-Eikonometer (en: space eikonometer), welches den Einfluss von Aniseikonie auf die Stereopsis ausnutzt. Das Gerät setzt geringe Größenunterschiede zwischen den Bildern beider Augen in Stereopsis um. Diese indirekte Messung der Aniseikonie setzt voraus, dass der Klient, der die räumliche Anordnung von geometrischen Figuren beurteilen soll, über einwandfreies Stereosehen verfügt. Heutzutage werden meist direkte Messungen der Aniseikonie vorgenommen. Dabei vergleicht der Klient die Größe von Objekten, die den Einzelaugen zugeordnet sind. In dieser Art existieren viele Varianten. Beispiele für aktuelle Verfahren sind: z Aniseikonia Inspector z New Aniseikonia Test z Hakentest

Der Aniseikonia Inspector (AI) nach de Wit ist ein PCgestütztes Mess- und Korrektionsverfahren mit Rot/GrünTrennung (Abb. 8) [13; 14]. Jedes Auge sieht ein farbiges Testzeichen, die zentrale Testfigur ist für beide Augen sichtbar. Es stehen verschiedene Testzeichen zur Auswahl, die jeweils horizontal, vertikal oder schräg dargeboten werden können. Jede Größeneinstellung wird dreimal dargeboten, wobei der Klient jeweils durch eine entsprechende Eingabe über Tastatur oder Maus angibt, welches Zeichen das Größere ist. Dabei kommt die Forced-Choice-Methode zur Anwendung. Messergebnisse, deren Auswertung sowie Berechnungen und Vorschläge für die Korrektion werden vom Programm detailliert angezeigt (Abb. 9 und 10). Ein Kritikpunkt ist, dass Aniseikonien mit dem Aniseikonia Inspector unterschätzt werden. Dennoch wird das Programm als hilfreich angesehen, insbesondere in Fällen mit neu aufgetretener Aniseikonie, beispielsweise bei einseitiger Aphakie, Netzhautablösung oder epiretinaler Membran [13, S. 531]. Auch der New Aniseikonia Test (NAT) nach Awaya arbeitet mit Rot/Grün-Trennung (Abb. 11) [13, 23]. Die Untersuchung erfolgt anhand von 24 Testbildern, in denen der Klient die Größe der den Augen zugeordneten Halbmonde vergleichen soll. Das Bildpaar, bei dem Gleichheit angegeben wird, liefert das Ausmaß der Aniseikonie. Auf den Hakentest wurde bereits in Abschnitt 1 hingewiesen, insbesondere auf die Bedeutung der beiden Ausführungen (vgl. Abb. 2 und 3). Abb. 12 zeigt Beispiele für Aniseikonie am senkrechten Hakentest, der vor allem als MKH-Test bekannt ist. Die Bildtrennung erfolgt mittels positiver Polarisationstrennung. Jedem Auge ist jeweils ein Haken zugeordnet, während der zentrale Kreisring für beide Augen sichtbar ist. Der senkrechte Hakentest dient zum Erkennen von Aniseikonien in der Vertikalen, der waagerechte Hakentest ist für horizontale Anteile zuständig. Prinzipiell erlauben die Hakenteste zur Messung von Aniseikonie drei Anwendungsmöglichkeiten: 1. Abschätzen anhand der Balkenbreite Eine Balkenbreite Unterschied entspricht knapp 4 % (3,8 % [28, S. 227]), so dass die Bestimmung der Aniseikonie bei guter Beobachtungsgabe des Klienten mit einer Genauigkeit von etwa 1 % erfolgt. 2. Ausgleich mit Iseikoniegläsern Iseikoniegläser besitzen keine dioptrische Wirkung. Die notwendige Eigenvergrößerung wird durch stärkere Durchbiegung und höhere Mittendicke erzielt. u

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Iseikonieglas (en: size lens) Messbrillenglas mit ausschließlich vergrößernder Wirkung. Def. 10 [5, S. 142]

Abb. 13 veranschaulicht die Wirkungsweise eines Iseikonieglases im Vergleich zu einem gewöhnlichen afokalen Brillenglas (syn. Nullglas), einen entsprechenden Messgläsersatz zeigt Abb. 14. 3. Größenänderung der Haken Einige elektronische Sehprüfgeräte bieten bei den Hakentesten die Option, einen der Haken stufenweise größer darzustellen, bis der Klient Gleichheit angibt (Abb. 15). Erfahrungen mit der MKH zeigen, dass mitunter allein ein kleiner lateraler Bildlagefehler bei disparater Korrespondenz Aniseikonie verursachen kann, die durch Korrektion mit einer Viertel Prismendioptrie am Hakentest beseitigt wird (Abb. 16, vgl. Abschnitt 1: Funktionelle Aniseikonie).

Im Rahmen einer Bachelorarbeit an der Beuth Hochschule in Berlin wurde ein modifizierter Hakentest entwickelt [17; 31]. Dabei wurden drei Problemfelder des herkömmlichen Hakentests aufgegriffen: z unerwünschte Fusionierbarkeit der Haken z Hakengröße z Nähe der Haken zum Testfeldrahmen Gegenüber dem herkömmlichen Hakentest erfolgten drei Veränderungen: z Verkleinerung der Haken bei gleichzeitiger Erhöhung der Strichstärke (Abb. 17) z Einführung einer Zeitsteuerung z Berücksichtigung des Einstellbereichs Die Erhöhung der Strichstärke soll möglichen Suppressionen entgegenwirken. Durch eine Zeitsteuerung soll der Klient daran gehindert werden, die waagerechten Balken zu fixieren und in der Folge zu fusionieren: Die Haken werden dreimal dargeboten

Abb. 8: Aniseikonia Inspector (© www.opticaldiagnostics.com).

Abb. 9: Ergebnisanzeige des Aniseikonia Inspectors.

Abb. 11: New Aniseikonia Test (s/w-Grafik aus [13, S. 531]).

Abb. 10: Korrektionsvorschlag des Aniseikonia Inspectors.

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Abb. 12: Mögliche Wahrnehmungen am senkrechten Hakentest bei Aniseikonie, im mittleren Bild bei gleichzeitig vorhandener vertikaler Fixationsdisparation. Die Aniseikonie beträgt (v.l.n.r.): 4 %, 4 %, 8 %.

Abb. 15: Veränderbarer Hakentest am Beispiel des Sehprüfgeräts "Visucat" (Fa. Argus). Der maximal einstellbare Größenunterschied beträgt 10 %.

Abb. 16: Aniseikonie von etwa 2% und geringfügiger Vertikalversatz am senkrechten Hakentest. Beide Auffälligkeiten verschwinden im Beispiel durch einen kleinen prismatischen Korrektionsschritt.

Abb. 13: Funktionsprinzip eines Iseikonieglases (rechts) (© Schweizer Optik).

Abb. 14: Iseikoniegläsersatz der Firma Schweizer Optik mit den Vergrößerungen 2, 3, 4, 5 und 6 %.

Abb. 17: Herkömmlicher Hakentest (links) und modifizierter Hakentest im Vergleich (aus [17]).

und erscheinen dabei jeweils nur für 1 Sekunde. Der zentrale Kreisring ist permanent sichtbar. Als Messwert dient der Mittelwert zweier Grenzwerte: Da Vormessungen gezeigt hatten, dass es nicht nur eine Einstellung gleicher Größenwahrnehmung gibt, sondern einen Einstellbereich, wurde mit zwei Messungen (auf und ab) jeweils der Umschlag der Größenwahrnehmung gesucht; Frage: „Wann erscheint der andere Haken größer?“ Für die Untersuchungen wurden bei 24 Probanden Aniseikonien mittels verschiedener Iseikoniegläser induziert. Die anschließende Aniseikonie-Messung erfolgte am herkömmlichen und am modifizierten Hakentest, jeweils mit dem Sehprüfgerät Multivisus der Firma bon. Ein wesentliches Ergebnis der Bachelorarbeit war, dass der herkömmliche Hakentest Aniseikonien um ca. ein Drittel unterschätzt, während diese Ungenauigkeit beim modifizierten Hakentest nur ca. ein Zehntel beträgt. Außerdem ergab sich für den modifizierten Hakentest eine um das 2,5-fache bessere Reproduzierbarkeit. Da viele Menschen eine Heterophorie mit Fixationsdisparation besitzen, können sich daraus resultierende Fehlstellungswahrnehmungen bei allen beschriebenen Aniseikonie-Messverfahren störend auswirken. In der MKH werden entsprechende Anteile obligatorisch prismatisch korrigiert, so dass die Haken bei der Prüfung auf Aniseikonie symmetrisch zueinander gesehen werden. Für den Fall, dass der Aniseikonie-Messung keine

Heterophoriebestimmung vorausgegangen ist, wird mitunter empfohlen, etwaige Fehlstellungswahrnehmungen für die Aniseikonie-Messung mittels Prismen zu beseitigen [32, S. 497]. Mit dem Aniseikonia Inspector lässt sich Symmetrie durch Verschiebung der Testbildanteile im Bildschirm herstellen.

6 Analyse und Korrektion Um absehen zu können, welches Korrektionsmittel vermutlich die beste Option darstellt, ist zunächst zu klären, ob LängenAnisometropie oder Brechwert-Anisometropie vorliegt, was dem anisometropen Augenpaar freilich nicht anzusehen ist. Eine Möglichkeit besteht darin, mit der aktuell ermittelten Brillenkorrektion am Hakentest auf Aniseikonie zu prüfen und diese Überprüfung anschließend probeweise mit Kontaktlinsen zu wiederholen. Für die Analyse gilt: Wenn durch Kontaktlinsen eine Aniseikonie entsteht oder größer wird, liegt Längen-Anisometropie vor; verringert sich oder verschwindet eine Aniseikonie durch Kontaktlinsen, handelt es sich um Brechwert-Anisometropie. u

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Folgende Regel bietet bei bestehender Aniseikonie eine weitere einfache Möglichkeit zur Unterscheidung: Wenn das Auge mit der negativeren Fernpunktrefraktion das größere Bild sieht, liegt Längen-Anisometropie vor; wenn das Auge mit der positiveren Fernpunktrefraktion das größere Bild sieht, besteht Brechwert-Anisometropie. Dabei bedeutet „negativere Fernpunktrefraktion“ stärker myop bzw. weniger hyperop und „positivere Fernpunktrefraktion“ stärker hyperop bzw. schwächer myop. Die Regeln gelten für durchschnittliche Hornhaut-Scheitel-Abstände. Für Mischfälle ist zu ermitteln, mit welcher Korrektion die Aniseikonie kleiner ist. Neben der Wahl des geometrisch-optisch vorteilhafteren Korrektionsmittels bestehen grundsätzlich drei Möglichkeiten, Einfluss auf eine Aniseikonie zu nehmen: z Änderung des HSA z Iseikoniegläser z Korrektion nach Gernet Gemäß Formel 5 und der in Abschnitt 4 angegebenen Vorzeichenregel gilt: Bei positiver Aniseikonie (größeres Bild wird vom schwächer myopen oder stärker hyperopen Auge wahrgenommen), resultiert eine HSA-Verkleinerung in einer verringerten Aniseikonie.

Nachfolgende Variante von Formel 5 ermöglicht die Abschätzung der Größenänderung einer Aniseikonie durch eine HSADifferenz (Δe): Aniseikonie2 ≈ Aniseikonie1 + ∆e • ∆S’ Daraus folgt: Die Aniseikonie ändert sich pro Millimeter HSA-Änderung und pro Dioptrie anisometropische Differenz um ca. 0,1 %. Über eine Änderung des Hornhaut-Scheitel-Abstandes lässt sich eine Aniseikonie demnach nur geringfügig beeinflussen. Dennoch sollen die Grundregeln hier nicht unerwähnt bleiben: Eine HSA-Verkleinerung bewirkt bei Plusgläsern eine Verkleinerung und bei Minusgläsern eine Vergrößerung des Netzhautbildes. Deutlich größere Veränderungen werden mit Iseikoniegläsern erreicht. Da sich über die Eigenvergrößerung (Verhältnis des Scheitelbrechwertes zum Brechwert eines Brillenglases) nahezu jede erforderliche Vergrößerung realisieren lässt, werden größere Aniseikonien meistens nach diesem Prinzip korrigiert (vgl. Abschnitt 5). Nachteilig ist, dass diese Brillengläser sehr dick und schwer sein können, wobei auch der Gewichtsunterschied zwischen beiden Gläsern problematisch sein kann. Das Korrektionsprinzip nach Gernet kombiniert eine Kontaktlinse mit negativem und ein Brillenglas mit positivem Brechwert, wodurch ein System entsprechend einem Galilieischen Fernrohr entsteht [33]. Abschließend sollen praktische Möglichkeiten zur Beeinflussung von Aniseikonie an einem Beispiel aufgezeigt werden: Ein Klient mit hyperoper Brechwert-Anisometropie benötigt/wünscht eine Brillenkorrektion. Hier sollten folgende Maßnahmen ergriffen werden: z HSA so klein wie möglich, z. B. 10 mm. z Eigenvergrößerung manipulieren: Glas für das stärker hyperope Auge mit asphärischer Vorderfläche (wird dadurch flacher und dünner) sowie möglichst kleinem Durchmesser (dünner). Glas für das schwächer hyperope Auge mit größerem Durchmesser (dicker).

7 Zusammenfassung Längen-Anisometropie und Brechwert-Anisometropie erfordern möglicherweise unterschiedliche Arten der optischen Korrektion. Zur Vermeidung von optischer Aniseikonie sind dann entweder Brillengläser oder Kontaktlinsen besser geeignet. Die Korrektionsmittel befinden sich dazu idealerweise im jeweiligen Vergrößerungsnullpunkt. Ab einer gewissen Größe können Aniseikonien Beschwerden verursachen, weil das Binokularsehen gestört wird. In der Regel verschlechtert sich dabei die Qualität der Stereopsis. Die individuelle Toleranzgrenze hängt vor allem davon ab, ob das Binokularsehen zusätzlich durch eine Heterophorie mit Fixationsdisparation belastet ist. Die Größe einer zu erwartenden optischen Aniseikonie lässt sich mit einer einfachen Formel abschätzen, sollte jedoch zusätzlich stets durch eine Messung überprüft werden. Gut geeignet zum Bestimmen

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von Aniseikonien ist der Hakentest. Zur Korrektion größerer Aniseikonien werden Iseikoniegläser verwendet, deren Wirkung durch Eigenvergrößerung erzielt wird. Die optimale Versorgung von Anisometropen stellt eine interessante und spannende Herausforderung für den Augenoptiker / Optometristen dar. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass sich theoretische Modelle und geometrische Zusammenhänge nicht einfach auf die Praxis übertragen lassen. Abschließend soll daher nochmals deutlich darauf hingewiesen werden, dass Aniseikonie nur dann besteht, wenn die beiden monokularen Bildeindrücke sinnesphysiologisch zu unterschiedlicher Größenwahrnehmung weiterverarbeitet werden. So besteht durchaus die Möglichkeit, dass die durch eine vorhandene Anisometropie erzeugten unterschiedlichen Netzhautbildgrößen am Ende gar keine Aniseikonie auslösen. Entsprechend sind alle auf Theorie und Berechnungen basierenden Regeln unter Vorbehalt zu sehen. So zeigen praktische Erfahrungen, dass auch beim Vorliegen von Längen-Anisometropie Kontaktlinsenkorrektionen oftmals erfolgreich sind, mitunter sogar die bessere Option sein können. Bestätigt wird dies durch eine wissenschaftliche Untersuchung zur Anisomyopie [34]: Biometrische Ergebnisse zeigen, dass die Abmessungen des vorderen Augenabschnitts mit zunehmender Myopie kaum noch mit den Daten des schematischen Auges nach Gullstrand übereinstimmen [34, S. 142]. Entsprechend fehlerbehaftet können Berechnungen der retinalen Bildgröße sein, denen die Gullstrandschen Maße zugrunde liegen. Doch auch bei korrekt berechneter optischer Aniseikonie besteht mit zunehmender Anisomyopie oftmals ein Widerspruch zur messbaren Aniseikonie. Hierfür kommen verschiedene nicht-optische Ursachen in Frage, wie zum Beispiel die Packungsdichte der Netzhautrezeptoren, die Größe der rezeptiven Felder, eine geänderte neuronale Verarbeitung sowie zentrale Einflüsse [34, S. 164]. Die praktische Konsequenz lautet, dass eine individuelle Prüfung auf Aniseikonie unerlässlich ist, um herauszufinden, welche optometrische Versorgung die jeweils beste Lösung darstellt. Dazu wird das Ausmaß einer möglichen Aniseikonie zunächst mit Brillenkorrektion (Messbrille) und anschließend zum Vergleich mit probeweise aufgesetzten Kontaktlinsen an einem geeigneten Test gemessen. n Der Autor: Georg Stollenwerk, M.Sc., D-Flacht Master of Science in Vision Science and Business (Optometry) Staatlich geprüfter Augenoptiker und Augenoptikermeister Präsident IVBS E-Mail: [email protected] Die Literatur zum Beitrag ist auf www.doz-verlag.de unter „Service“ im Downloadbereich zu finden! Die unter der Rubrik „Fachthemen“ veröffentlichten Beiträge sind von dem Wissenschaftlichen Beirat der DOZ begutachtet worden. Nähere Auskünfte erteilen Dr. Andreas Berke ([email protected]) oder die Chefredaktion unter [email protected]

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Anisometropie: Brille oder Kontaktlinsen? Teil 1 und Teil 2 Georg Stollenwerk

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