Einführungsverordnung zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV KVG)

Gesundheits und Fürsorgedirektion Gesundheits-

Inhaltsverzeichnis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Zusammenfassung ....................................................................................................... 1 Ausgangslage .............................................................................................................. 2 Erlassform .................................................................................................................... 4 Erläuterungen zu den Artikeln ...................................................................................... 5 Finanzielle Auswirkungen ........................................................................................... 52 Personelle und organisatorische Auswirkungen ......................................................... 53 Auswirkungen auf die Gemeinden .............................................................................. 53 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft......................................................................... 54 Antrag der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ............ Error! Bookmark not defined.

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Vortrag der Gesundheits- und Fürsorgedirektion an den Regierungsrat betreffend Einführungsverordnung zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV KVG) 1. ZUSAMMENFASSUNG Die vorliegende Einführungsverordnung enthält Regelungen, die zum Vollzug des revidierten KVG1 ab dem 1. Januar 2012 erforderlich sind, aber nicht im ordentlichen Gesetzgebungsverfahren durch den Grossen Rat beschlossen werden können, weil die Zeit bis zum 1. Januar 2012 dazu nicht ausreicht. Die Verordnung stützt sich daher auf Artikel 88 Absatz 3 der Verfassung des Kantons Bern vom 6. Juni 1993 (BSG 101.1) und sie regelt folgende Bereiche: Gemäss revidiertem KVG sind neu auch die Geburtshäuser Leistungserbringer, und der Regierungsrat muss daher sowohl eine Spitalliste wie auch eine Geburtshausliste beschliessen, welche die Kriterien des KVG und seiner bundesrechtlichen Ausführungserlasse erfüllt. Zudem verankert die Verordnung die Pflicht, dass Listenspitäler und Listengeburtshäuser über einen Gesamtarbeitsvertrag (GAV) verfügen, sich dem GAV der Branche angeschlossen haben oder ihrem Personal Arbeitsbedingungen bieten, die dem GAV der Branche entsprechen. Diese Pflicht war Gegenstand des am 5. Juni 2005 angenommenen Volksvorschlages und ist im Bestreben um gleich lange Spiesse nun auszudehnen auf die privat getragenen Listenspitäler. Da der Kanton diese Institutionen auf Grund des revidierten KVG neu mitfinanzieren muss, hat er ein Interesse, dass das Personal zu fairen Bedingungen beschäftigt wird. Ebenso enthält die Verordnung Bestimmungen, um die im KVG neu verankerte Finanzierung der Investitionen vollziehen zu können. Dabei geht es darum zu überwachen, ob die zur Erfüllung des jeweiligen Leistungsauftrags erforderlichen Spitalinfrastrukturen der öffentlichen und privaten Listenspitäler instand gehalten und nachhaltig bewirtschaftet werden (Anlagen, Geräte, Technologie, etc.) und ob die hierzu notwendigen Finanzmittel jederzeit sichergestellt sind. Weiter werden die (beim Vollzug des revidierten KVG ab 2012) nach altem Recht hängigen Investitionsgesuche und die Rückerstattungspflichten geregelt, ebenso der Ausgleich der Zustandswerte der Liegenschaften der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler. Da der Tarif, den die Spitäler und Geburtshäuser für die stationäre Behandlung erhalten, neu auch Gelder für die Aus- und Weiterbildung in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen enthalten wird, verpflichtet die vorliegende Verordnung die Betriebe zur Aus- und Weiterbildung.

1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

2 Sodann sind auch die Rechnungslegung, die Kostenrechnung und die Datenlieferungspflicht der Betriebe Regelungsgegenstand dieser Verordnung. Zusammengefasst verankert die Verordnung die zum Vollzug des revidierten KVG erforderlichen kantonalen Bestimmungen und schafft dabei gleich lange Spiesse für private und öffentlich getragene Leistungserbringer.

2. AUSGANGSLAGE Das revidierte KVG ist am 1. Januar 2009 in Kraft getreten. Gemäss dessen Übergangsbestimmungen müssen die neuen Tarifierungs- und Finanzierungsregeln am 1. Januar 2012 eingeführt sein. Um diese Vorgaben des Krankenversicherungsgesetzes zur Spitalfinanzierung auf kantonaler Ebene umsetzen zu können und damit der Kanton Bern auch künftig die Versorgungssicherheit gewährleisten und die Kosten kontrollieren kann, muss der Kanton Bern das geltende SpVG2 auf den 1. Januar 2012 anpassen. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion hat deshalb einen SpVG-Revisionsentwurf erarbeitet, der sich auf jene Themen konzentriert hat, die auf Grund des revidierten KVG einer neuen, an das KVG angepassten kantonalen Regelung bedürfen. Im Rahmen des Mitberichtsverfahrens vom August 2010 sind neben den Stellungnahmen zu den vorgeschlagenen Revisionspunkten im Bereich der Spitalfinanzierung auch zahlreiche Hinweise zur Frage der Organisation der öffentlichen Spitäler im Kanton Bern eingegangen. Im weiteren Verlauf hat sich ergeben, dass die allfällige Reorganisation bedingt, zuerst die bestehende Organisation vertieft zu analysieren und gestützt darauf eine konsolidierte Vorstellung über die künftige Ausgestaltung auszuarbeiten, um sodann neue Gesetzesbestimmungen zu schaffen. Weiter hat sich gezeigt, dass diese umfassenden Arbeiten nicht rechtzeitig abgeschlossen werden können, um die Ergebnisse in den SpVG-Revisonsentwurf einzubauen, den die Gesundheits- und Fürsorgedirektion für die Umsetzung der vom Bund auf den 1. Januar 2012 vorgeschriebenen neuen Spitalfinanzierung erarbeitet hat. Der Regierungsrat hat daher die Gesundheits- und Fürsorgedirektion mit Beschluss Nr. 1787 vom 8. Dezember 2010 beauftragt, das kantonale Recht schrittweise und damit in verschiedenen Paketen an die Revision des Krankenversicherungsgesetzes anzupassen: Das Paket 1 verankert nur Bestimmungen, die zum Vollzug des KVG bereits Ende März 2011 bzw. vor dem 1. Januar 2012 vorliegen müssen. Diese Einführungsverordnung 1 zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV1 KVG; BSG 842.111.2) hat der Regierungsrat am 23. März 2011 beschlossen. Das Paket 2 bzw. die vorliegende Einführungsverordnung zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV KVG) enthält sodann diejenigen 2 Spitalversorgungsgesetz vom 5. Juni 2005 (SpVG; BSG 812.11)

3 Bestimmungen, die ab dem 1. Januar 2012 vorliegen müssen, um die neuen KVGBestimmungen umsetzen zu können. In diese EV KVG integriert wurde auch die (wie erwähnt) am 23. März 2011 durch den Regierungsrat beschlossene EV1 KVG.3 Entsprechend wird die EV1 KVG aufgehoben.4 Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass nicht zwei zusätzliche Erlasse entstehen, sondern nur einer. Das vereinfacht die Übersicht und ist anwendungsfreundlicher.

Ebenfalls zum Paket 2 gehört, in einer gesonderten Verordnung die näheren Bestimmungen zur EV KVG zu verankern. Entgegen diesem ursprünglichen Vorhaben gemäss Regierungsratsbeschluss Nr. 1787 vom 8. Dezember 2010 wurde aber aus Gründen der Übersichtlichkeit darauf verzichtet, eine solche gesonderte Verordnung zur EV KVG zu schaffen. Stattdessen wird die bestehende SpVV5 zeitgleich mit der vorliegenden EV KVG geändert. Grafisch dargestellt ergibt sich somit neu Folgendes:

Paket 1

Paket 2

Bericht und Antrag Reorganisation Spitalwesen

Konzept

Stufe SpVG

Einführungsverordnung 1 zur Änderungen vom 21.12.2007 des KVG

Stufe SpVV

Inkrafttreten

Paket 3

Einführungsverordnung zur Änderung vom 21.12.2007 des KVG

SpVV-Revision

März 2011

Jan. 2012

SpVG-Revision (Überführung aus Paket 2 und Reorganisation)

SpVV-Revision

Jan. 2014

Die Bestimmungen der EV KVG waren bereits im SpVG-Rrevisionsentwurf enthalten, den die Gesundheits- und Fürsorgedirektion dem „Sounding Board“ präsentierte. Dieses Gremium setzte sich aus der Spitalversorgungskommission sowie aus delegierten Mitgliedern aus der Kom3 Vgl. Art. 2, 25 und 26 in der zum Beschluss beantragten EV KVG 4 Vgl. Art. 41 (bzw. Art. 33, sofern in Übergangsbestimmungen Variante 2 gewählt wird) in der zum Beschluss beantragten EV KVG 5 Spitalversorgungsverordnung vom 30. November 2005 (SpVV, BSG 812.112)

4 mission Psychiatrie und aus der Kommission Rettungswesen zusammen.6 Die Bestimmungen der vorliegenden Verordnung stiessen in der Sitzung vom 22. Juni 2010 auf grundsätzliche Zustimmung. Teilweise hat die Gesundheits- und Fürsorgedirektion einzelne Bestimmungen und den Vortrag auf Grund der Bemerkungen präzisiert.

3. ERLASSFORM Die vorliegende EV KVG hat ihre Grundlage einerseits im KVG, insbesondere in den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007, wonach die Kantone das neue Recht bis Anfang 2012 einführen müssen. Andererseits basiert sie aber auch auf Artikel 88 Absatz 3 der Kantonsverfassung7. Gemäss dieser Verfassungsbestimmung kann der Regierungsrat in Fällen zeitlicher Dringlichkeit Bestimmungen, die zur Einführung übergeordneten Rechts nötig sind, in einer Verordnung regeln. Dringliche Einführungsbestimmungen sind ohne Verzug durch ordentliches Recht abzulösen.8 Die Verfassung stellt somit zwei Voraussetzungen für dringliches Verordnungsrecht auf: Dringlichkeit: Sie ist gegeben, wenn bis zum Zeitpunkt des notwendigen Inkrafttretens einer Regelung das ordentliche Gesetzgebungsverfahren nicht mehr durchgeführt werden kann. Dies kann namentlich eintreten, wenn die Vorlage ausserordentlich komplex oder politisch strittig ist und deshalb die Frist des ordentlichen Gesetzgebungsverfahrens nicht eingehalten werden kann.9 Wie in Ziffer 1 dargelegt, muss der Kanton Bern bestimmte Regelungen bereits per Ende März 2011 und andere vor dem 1. Januar 2012 treffen, damit die neue KVG-Spitalfinanzierung vollzogen werden kann. Die bis dahin verbleibende Zeit reicht nicht mehr aus, um ein ordentliches Gesetzgebungsverfahren durchzuführen. Daher ist die Voraussetzung der Dringlichkeit im vorliegenden Fall erfüllt. Notwendigkeit: Im Rahmen seiner dringlichen Rechtsetzungskompetenz hat sich der Regierungsrat auf diejenigen Regelungen zu beschränken, die für den Vollzug des übergeordneten Rechts erforderlich sind. Dass diese Voraussetzung zum Erlass dringlichen Verordnungsrechts ebenfalls erfüllt ist, hängt stark mit dem Inhalt der Verordnungsbestimmungen zusammen und wird deshalb in den nachfolgenden Erläuterungen zu den einzelnen Bestimmungen (bzw. jeweils als Vorbemerkung zu einem Themenblock) dargelegt. Die Regelungen der vorliegenden Verordnung werden voraussichtlich auf den 1. Januar 2014 hin im ordentlichen Gesetzgebungsverfahren ins SpVG überführt.10 Damit wird die in Artikel 88 6 Die Kommissionen haben ihre rechtliche Grundlage in den Artikeln 7 und 52 SpVG und in den Artikeln 4, 9 und 13 der Spitalversorgungsverordnung vom 30. November 2005 (SpVV, BSG 812.112). Ihre Mitglieder werden durch den Regierungsrat gewählt. 7 Verfassung des Kantons Bern vom 6. Juni 1993 (nachfolgend: KV; BSG 101.1) 8 Kälin/Bolz, Handbuch des bernischen Verfassungsrechts, Verlag Stämpfli+Cie AG Bern 1995, Note 10 zu Art. 88 9 Kälin/Bolz; a.a.O.; Note 9 zu Art. 88 10 vgl. Paket 3 der vorstehenden Grafik

5 Absatz 3 der Kantonsverfassung verankerte Pflicht erfüllt, dringliches Verordnungsrecht ohne Verzug durch ordentliches Recht abzulösen.

4. ERLÄUTERUNGEN ZU DEN ARTIKELN Begriffe Artikel 1 (Begriffe) Allgemeines Die Bestimmungen der vorliegenden Einführungsverordnung gelten nicht für alle Leistungserbringer gleichermassen. Kapitel 3 gilt beispielsweise nur für die Listenspitäler und Listengeburtshäuser, während Kapitel 4 Pflichten für alle Leistungserbringer enthält. Daher ist es notwendig, die Begriffe am Anfang der Einführungsverordnung zu definieren. Absatz 1 Buchstabe a umfasst sämtliche im Kanton Bern gelegenen Spitäler, dies unabhängig dazu, ob sie sich auf der Spitalliste des Kantons Bern befinden oder nicht. Unter diese Bestimmung fallen daher auch Vertragsspitäler gemäss Artikel 49a Absatz 4 KVG. Buchstabe b nennt die Geburtshäuser als Leistungserbringer, weil die in Kapitel 4 der vorliegenden Einführungsverordnung genannten Pflichten auch für die Geburtshäuser gelten sollen. Buchstabe c umfasst die Sanitätsnotrufzentrale (Art. 53 SpVG) und die Regionalen Rettungsdienste (Art. 55 SpVG). Absatz 2 Listenspitäler und Listengeburtshäuser sind eine Teilmenge der Leistungserbringer gemäss Absatz 1. Es sind jene Spitäler und Geburtshäuser mit denen der Kanton Bern auf seiner Spitalund auf seiner Geburtshausliste den Bedarf an stationärer Versorgung deckt.

Die KVG-Revision vom 21. Dezember 2007 hat die Geburtshäuser in Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe i KVG neu als Leistungserbringer aufgenommen und nach Artikel 39 Absatz 3 KVG gelten für die Geburtshäuser die gleichen Voraussetzungen wie für die Spitäler.

Auch Artikel 41 Absatz 1bis KVG definiert den Begriff „Listenspital“. In der EV KVG kann indessen nicht auf diese Definition verwiesen werden, weil Artikel 41 Absatz 1bis KVG sowohl die Spitäler auf der Liste des Wohnkantons als auch jene auf der Liste anderer Kantone umfasst.

Demgegenüber ist ein Listenspital im Sinne der EV KVG nur ein Spital, welches auf der Liste des Kantons Bern steht.

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Spital- und Geburtshausliste Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Die Artikel 2 bis 5 enthalten Regelungen, die auf Grund des revidierten KVG im Bereich der Spital- und Geburtshauslisten erforderlich sind, um das KVG als übergeordnetes Recht vollziehen zu können. Artikel 2 regelt die Zuständigkeit für die Spital- und Geburtshausliste. Artikel 3 verweist bezüglich der Kriterien für die Auswahl der Listenspitäler auf das KVG und konkretisiert die in Artikel 58b Absätze 4 und 5 KVV11 enthaltenen Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit und Qualität. Ein klares Anforderungsprofil für einen solchen Listenplatz ermöglicht gleiche Wettbewerbsbedingungen für alle Spitäler und Geburtshäuser, die einen Listenplatz anstreben. Ein verstärkter Wettbewerb und als Voraussetzung dazu gleich lange Spiesse für private und öffentlich getragene Leistungserbringer war eines der Hauptziele der KVG-Revision.

Artikel 2 (Spital- und Geburtshausliste) Nach Artikel 39 Absatz 2 Buchstabe e in Verbindung mit Absatz 3 KVG muss der Kanton eine Liste über die Spitäler und Pflegeheime führen. Neu schreibt Artikel 39 Absatz 3 KVG den Kantonen aber auch vor, die Geburtshäuser aufzulisten. Im kantonalen Recht ist festzulegen, wer innerhalb des Kantons für die Listen zuständig sein soll. Da der Regierungsrat nach Artikel 8 EG KUMV12 bereits durch Verfügung die Spitalliste und die Pflegeheimliste beschliesst, erklärt ihn die vorliegende Bestimmung neu auch für die Liste der Geburtshäuser als zuständig. Das KVG schreibt nicht drei einzelne Listen vor. Vielmehr steht es den Kantonen frei, beispielsweise die Spitäler und die Geburtshäuser auf einer Liste zusammenzufassen.

Artikel 3 (Kriterien der Spital- und Geburtshausliste) Absatz 1 Gemäss den bundesrechtlichen Vorgaben muss der Kanton eine bedarfsgerechte Versorgung planen. In Artikel 58b KVV werden die verschiedenen Planungsschritte konkretisiert. Der Kanton Bern muss den Bedarf und das auf der Spitalliste für die Kantonsbevölkerung zu sichernde Angebot ermitteln. Das zu sichernde Angebot entspricht dem Versorgungsbedarf abzüglich des Angebots, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Im nächsten Schritt muss der Kanton die Leistungserbringer beurteilen und jene auswählen, denen Leistungsaufträge erteilt werden und die damit auf der Spital- oder der Geburtshausliste aufgeführt werden. Bei diesem Planungsschritt müssen die Kriterien der Kran-

11 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) 12 Gesetz vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, Unfall und Militärversicherung (EG KUMV; BSG 842.11)

7 kenversicherungsgesetzgebung berücksichtigt werden, insbesondere die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, der Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist und die Bereitschaft und Fähigkeit der Leistungserbringer zur Erfüllung des Leistungsauftrags. Das Ziel dieses Schrittes ist, das Angebot unter Gewährleistung einer effizienten und qualitativ hochstehenden Leistungserbringung dem Bedarf anzupassen. In Absatz 5 des Artikels 58b KVV werden die Begriffe Wirtschaftlichkeit und Qualität präzisiert. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität soll der Kanton insbesondere die Effizienz der Leistungserbringung, den Nachweis der notwendigen Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung von Synergien beachten.

Der Kanton Bern legt besonderen Wert darauf, dass bei der Spitalplanung zwei Ebenen der Versorgung berücksichtigt werden: jene der Gesamtversorgung und jene der Einzelleistungen. Bei der Gesamtversorgung geht es darum, eine bedarfsgerechte, qualitativ gute, wirtschaftlich tragbare und für die gesamte Wohnbevölkerung zugängliche Versorgung zu gewährleisten. Auf der Einzelleistungsebene werden hingegen Qualität, Wirtschaftlichkeit, Zugänglichkeit und Bedarfsgerechtigkeit der einzelnen Leistungen betrachtet. Die Unterscheidung der beiden Ebenen ist wichtig, weil beispielsweise die Wirtschaftlichkeit eines Leistungserbringers nicht zwingend wirtschaftlich ist für das Gesamtsystem.

Das Spitalamt des Kantons Bern hat für die Beurteilung und Auswahl der Leistungserbringer ein mehrschrittiges Verfahren entwickelt. Der Anteil der Leistungen, die ein Leistungserbringer in einer Leistungsgruppe erbringt, muss in der Regel für das Gesamtsystem versorgungnotwendig sein. Weiter werden die Leistungserbringer, unter Berücksichtigung der zentralen Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualität, pro Leistungsauftrag evaluiert. Die Beurteilung von Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt anhand spezifischer Indikatoren. Mögliche Benchmarks für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung sind beispielsweise die Aufenthaltsdauer oder der Anteil teilstationärer Fälle. Zur Beurteilung der Qualität werden verschiedene Qualitätsmerkmale unterschieden. Die Strukturqualität umfasst die personellen und materiellen Ressourcen sowie die organisatorischen und finanziellen Gegebenheiten, unter denen sich der medizinische Versorgungsprozess vollzieht. Die Prozessqualität beschreibt die Eigenschaften aller medizinischen, d.h. ärztlichen, pflegerischen und administrativen Tätigkeiten, welche innerhalb und zwischen den Anbietern und Verbrauchern von Gesundheitsleistungen ablaufen. Die Ergebnisqualität beschreibt die durch das medizinische Handeln eingetretenen Veränderungen des Gesundheitszustandes der Patientinnen und Patienten. Als Indikatoren für die Ergebnisqualität können zum Beispiel die Rehospitalisationrate für den Bereich der Akutsomatik oder die Übertrittstrate in ein Pflegeheim für den Bereich der Rehabilitation gewählt werden.

8 Ein solches Evaluationsverfahren garantiert eine Auswahl von Leistungserbringern, die den bundesrechtlichen Vorgaben entspricht und die auf die Grundsätze der Versorgung (Bedarfsgerechtigkeit, Zugänglichkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit) abgestellt ist.

Absatz 2 Diese Bestimmung ergänzt die Anforderungen der KVV. Die in den Buchstaben a und b erwähnte Sozialberatung, das Patientenmanagement und die Seelsorge sind Teil der Gewährleistung einer guten Qualität. Bietet ein Leistungserbringer dies nicht in angemessener Weise an, kann dies im Rahmen einer Gesamtbeurteilung aller Leistungserbringer bzw. eines Vergleichs unter den Leistungserbringern dazu führen, dass er keinen Listenplatz erhält oder von der Liste gestrichen wird. Das Anbieten von Sozialberatung und Seelsorge sowie das Führen eines Patientenmanagements helfen somit einem Leistungserbringer, seine Chancen auf einen Listenplatz zu verbessern.

Artikel 4 (Leistungsvolumen) Vorbemerkung Auf der Spitalliste hat der Kanton Bern gemäss KVG den Bedarf seiner Wohnbevölkerung an stationären Behandlungen zu sichern. Die Rechtsprechung, welche sich auf das KVG vor der Revision bezieht, verlangt eine Mengensteuerung. Der Bundesrat verlangte, in den Leistungsaufträgen Kapazitäten in Form von Bettenzahlen zuzuweisen. Der Bundesrat argumentierte, dass mittels Festlegung von Bettenzahlen Überkapazitäten abgebaut bzw. verhindert werden können. Dazu seien die Kantone im Interesse der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen verpflichtet.13 Die KVG-Revision von 2007 im Spitalbereich hat einerseits zu einer markanten Stärkung der Wettbewerbselemente und der unternehmerischen Elemente geführt. Andererseits blieb die Pflicht der Kantone zur Spitalplanung bestehen. Bei der Umsetzung des KVG ist für die Zeit ab dem 1. Januar 2012 nach Lösungen zu suchen, die Zielkonflikte nach Möglichkeit vermeiden und die Planung und Wettbewerb bestmöglich in Übereinstimmung bringen.14 Dies wirkt sich auch auf die Frage aus, ob die Kantone berechtigt oder verpflichtet sind, auf den Spitallisten die Menge zu steuern.15 Prof. Dr. iur. Bernhard Rütsche kommt in seinem Rechtgutachten16 zum Schluss, „dass die Kantone infolge der KVG-Revision von 2007 zur Mengensteuerung im Spitalbereich berechtigt, aber nicht verpflichtet sind.“ Diese Auffassung stimmt mit derjenigen des 13

BBl 1992 I 167 Bernhard Rütsche, Rechtsgutachten vom 20. Juni 2011 zuhanden des Kantons Bern: Steuerung der Leistungsmenge im Spitalbereich, Note 90 15 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 96 ff 16 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 109 14

9 Bundesamtes für Gesundheit überein. Es führt im Kommentar zur Änderung der KVV im Jahr aus, dass die Kantone nicht zu einer Mengensteuerung durch die Planung verpflichtet sind.17 Im Interesse der Kosteneindämmung im Spitalbereich ist der Kanton Bern bestrebt, die Leistungsmenge in den Spitallisten entsprechend dem in der Versorgungsplanung ausgewiesenen Leistungsbedarf für die Wohnbevölkerung zu steuern. Für eine solche Steuerung braucht der Kanton eine Grundlage in einem formellen Gesetz.18 In dieser dringlichen Verordnung wird vorerst die Art und Weise geregelt, wie der Regierungsrat die Leistungsmengen mittels Spitalliste den Leistungserbringern zuweist. Dabei sind verschiedene Aspekte zu beachten, die ihren Niederschlag in den beiden vorliegenden Bestimmungen zu den Leistungsvolumen gefunden haben.

Absatz 1 Mit Absatz 1 erhält der Regierungsrat die Kompetenz, jedem Listenspital und jedem Listengeburtshaus die jährliche Höchstzahl stationärer Leistungen bzw. die Bettenkapazität (im Jahresdurchschnitt maximal zu betreibende Betten) zuzuweisen, die das Listenspital zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen darf. Im akutsomatischen Bereich werden Leistungsvolumen in Form von stationären Leistungen (Bst. a und c) und in den Bereichen der Rehabilitation und Psychiatrie sowie bei den Listengeburtshäusern in Form von Bettenzahlen festgelegt (Bst. b).19 Das einem Listenspital zugewiesene Leistungsvolumen bezieht sich nicht auf jede einzelne, im Leistungsauftrag auf der Spitalliste definierte Leistungsgruppe sondern auf das Gesamttotal aller Leistungsgruppen.20

Absatz 2 Artikel 41a Absatz 1 KVG verankert neu eine generelle Aufnahmepflicht für Listenspitäler, wobei die Aufnahmepflicht auf Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Listenspitals beschränkt ist und nur im Rahmen des Leistungsauftrags und der Kapazitäten des Listenspitals gilt. Die Leistungserbringer könnten nun versucht sein, wirtschaftlich unattraktive Patientinnen und Patienten nicht zu behandeln und dabei zu argumentieren, dass sie die im Leistungsauftrag festgelegte Höchstfallzahl nicht überschreiten dürfen. Um diese Selektion, die insbesondere auch vom Risikoprofil der Patientinnen und Patienten abhängt, zu verhindern, wird im vorliegenden Absatz 2 präzisiert, dass der Kanton in den Leistungsvolumen gemäss Absatz 1 auch die zur Erfüllung der Aufnahmepflicht erforderlichen Leistungen bereits einrechnet.21 Zudem schafft auch Absatz 3 noch zusätzlichen Spielraum, so dass eine Nichtaufnahme von Patientinnen und Patienten ausgeschlossen ist. Der Klarheit halber wird in Absatz 2 noch ausdrück17

Vgl. auch Zitate des Bundesamtes für Gesundheit in Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 97 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 110 19 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 113, 115 und 120 20 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 117 21 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 119 18

10 lich erwähnt, dass die Aufnahmepflicht gemäss Artikel 41a KVG das ganze Jahr hindurch, d.h. ohne jegliche Unterbrüche, zu erfüllen ist.

Absatz 3 Absatz 3 trägt den Ungenauigkeiten der Bedarfsprognosen und den durch den Wettbewerb, den die freie Spitalwahl ermöglicht, entstehenden Verschiebungen der Marktanteile zwischen den Listenspitälern Rechnung. Das Listenspital oder Listengeburtshaus darf das ihm zugewiesene Leistungsvolumen um maximal 10 Prozent überschreiten.22

Absatz 4 Eine Steuerung des Leistungsvolumens im Rahmen des Tarifvertrags wäre am wirkungsvollsten und am effizientesten. Die Tarifverhandlungen sind aber gemäss Artikel 43 Absatz 4 KVG zwischen Tarifpartnern zu führen, d.h. zwischen den Krankenversicherern und den Leistungserbringern. Der Kanton ist nicht Verhandlungspartei und auch nicht berechtigt, Auflagen zu einer Steuerung der Leistungen im Rahmen des Tarifvertrags zu machen. Dies würde im Konflikt zu seiner Rolle nach Artikel 46 Absatz 4 und Artikel 47 Absatz 1 KVG stehen, Tarifverträge zu genehmigen oder im Falle fehlender Tarifverträge einen Tarif festzusetzen. Aus diesem Grund enthält das KVG keine Bestimmung, die es den Kantonen erlauben würde, im kantonalen Recht zusätzliche Kriterien hinsichtlich der Anforderungen an Tarifverträge zu verankern. Absatz 4 musste daher im Sinne der Freiwilligkeit der Tarifpartner formuliert werden.

Eine Verhinderung von medizinisch nicht gerechtfertigter Leistungsausweitung liegt auch im Interesse der Krankenversicherer als Finanzierer. Beschliessen die Tarifpartner daher unter sich im Rahmen der Tarifverträge ein Preismodell, welches das gesamtkantonale Leistungsvolumen berücksichtigt (sog. degressive Tarife, die auch die Versicherer finanziell entlasten), so soll einer solchen Lösung der Vorrang vor der spitalindividuellen Mengenbegrenzung durch den Kanton gemäss den Absätzen 1 bis 3 gegeben werden. Mit dieser Regelung wird eine Steuerung des Leistungsvolumens von allen beteiligten Parteien mitgetragen und die Tarifpartner haben einen Anreiz, entsprechende Verträge abzuschliessen. Für diejenigen Leistungserbringer, die sich keinem Tarifvertrag anschliessen, der das gesamtkantonale Leistungsvolumen berücksichtigt, gelten dementsprechend die Absätze 1 bis 3.

Artikel 5 (Ausnahmen) Absatz 1 Damit Leistungsvolumen mit der freien Spitalwahl gemäss Artikel 41 Absatz 1bis KVG vereinbar sind, muss die Behandlung von ausserkantonalen Patientinnen, für die das Spital keinen Leis22

Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 111

11 tungsauftrag hat, von diesen Leistungsvolumen ausgenommen werden (Bst. a). Weiter sollen die Leistungsvolumen nur medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungen entgegenwirken. Zu diesem Zweck sind medizinisch notwendige, aber von der Planung nicht vorhergesehene Leistungen vorzubehalten (Bst. b).23 Medizinisch gerechtfertigte Leistungen können beispielsweise bei Epidemien oder Grossereignissen entstehen. In der Versorgungsplanung berücksichtigt wurden: die demographische Entwicklung, die Entwicklung der Häufigkeit chronischer Erkrankungen und von Verhaltensweisen, die die Gesundheit beeinträchtigen, sowie der medizinischtechnische Fortschritt.

Absatz 2 Praktisch bedeutsam ist, wer im Fall einer Mengenüberschreitung zu beweisen hat, dass die Überschreitung nicht gerechtfertigt bzw. gerechtfertigt ist. Diese Frage ist im kantonalen Recht zu regeln.24 Wie Absatz 2 ausführt, ist das Listenspital oder das Listengeburtshaus im Falle einer Überschreitung der zugewiesenen Leistungsmengen bzw. Kapazitäten verpflichtet, dem Spitalamt das Vorliegen von Behandlungen und von Mengenausweitungen zu beweisen, die gemäss Absatz 1 von der Mengensteuerung ausgenommen sind.

Pflichten der Listenspitäler und Listengeburtshäuser Gesamtarbeitsvertrag Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Gemäss Artikel 19 SpVG darf der Kanton Leistungsverträge nur unter der Voraussetzung abschliessen, dass zwischen dem Leistungserbringer und den Personalverbänden ein Gesamtarbeitsvertrag besteht. Fehlt ein solcher, legt zufolge dieser Bestimmung der Regierungsrat die Mindestanforderungen fest, denen die Anstellungs- und Arbeitsbedingungen zu genügen haben. Diese Regelung hat die Berner Stimmbevölkerung am 5. Juni 2005 nach einem engagierten Abstimmungskampf als Volksvorschlag25 angenommen. Diese Gesamtarbeitsvertragspflicht gilt bisher nur für öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler, weil der Kanton nach bisherigen KVG nur bei diesen die stationären Behandlungen mitfinanzieren muss. Nach revidiertem KVG muss er aber auch die stationären Behandlungen mitfinanzieren, die die privat getragenen Listenspitälern erbringen. Die Artikel 6 bis 8 schaffen daher gleich lange Spiesse unter den Listenspitälern und Listengeburtshäusern. Der mit der KVG-Revision angestrebte verstärkte Wettbewerb würde verzerrt, wenn nicht alle Listenspitäler und Listengeburtshäuser den gleichen Pflichten unterstünden. 23 24

Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 118 Bernhard Rütsche, a.a.O.; N 118

25 Artikel 63 Absatz 4 Kantonsverfassung

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Artikel 6 (Pflicht) Die Listenspitäler und Listengeburtshäuser haben ihr Personal zu fairen Bedingungen zu beschäftigen. Es ist unzulässig, im Rahmen der Erfüllung öffentlicher Aufgaben Arbeitsverhältnisse zu tolerieren, die den Grundprinzipien staatlichen Handelns widersprechen würden. Ähnlich wie bei der Gesetzgebung über die öffentliche Beschaffung26 wird deshalb auch hier vorausgesetzt, dass ein Leistungserbringer, dem der Kanton Leistungen vergütet, sein Personal zu angemessenen Bedingungen anstellt. Dafür am besten Gewähr bietet das Bestehen eines Gesamtarbeitsvertrages (GAV). Dieser wird zwischen den Sozialpartnerinnen ausgehandelt und entspricht deshalb in aller Regel einem von beiden Seiten akzeptierten Standard. Die Leistungserbringer sind nicht verpflichtet, unbedingt einen GAV abzuschliessen oder einem solchen beizutreten; es genügt, wenn sie ihrem Personal Arbeitsbedingungen bieten, die dem GAV der Branche entsprechen. Die Bezugnahme auf einen GAV ist aus verschiedenen Gründen gerechtfertigt: Im Spitalwesen hat der GAV eine gewisse Tradition; bereits heute ist ein grosser Teil des Spitalpersonals aufgrund eines GAV27 angestellt. Es bestehen Erfahrungen in der Anwendung dieses Instruments, da bereits im bisherigen Spitalversorgungsgesetz analoge personalrechtliche Bedingungen, d.h. die GAV-Pflicht resp. vergleichbare branchenübliche Arbeitsbedingungen die Voraussetzung bildeten für den Abschluss von Leistungsverträgen zwischen dem Kanton und den Leistungserbringern.

Artikel 7 (Festlegung) Absatz 1 Fehlt ein GAV, legt der Regierungsrat Anstellungs- und Arbeitsbedingungen fest, an welchen sich die Listenspitäler und Listengeburtshäuser zu orientieren haben.

Absatz 2 Eine Ausnahme von Absatz 1 bilden aber die kantonalen psychiatrischen Kliniken und das psychiatrische Universitätsspital. Für sie gilt das Personalrecht des Kantons Bern.

Artikel 8 (Sanktion) Sofern ein Listenspital oder ein Listengeburtshaus Artikel 6 nicht erfüllt, d.h. sofern es sich nicht dem Gesamtarbeitsvertrag der Branche angeschlossen hat oder es schlechtere Arbeitsbedin26 Interkantonale Vereinbarung über das öffentliche Beschaffungswesen vom 25. November 1994 (IVöB, BSG 731.2) sowie Gesetz vom 11. Juni 2002 über das öffentliche Beschaffungswesen (ÖBG, BSG 731.2) 27 Gesamtarbeitsvertrag für das Personal bernischer Spitäler, Erstfassung vom 1.01.2000, neue Fassung vom 1.01.2006.

13 gungen bietet, als sie der Gesamtarbeitsvertrag der Branche vorsieht, ist eine Sanktion in der Höhe von bis zu 0,1 Prozent der AHV-pflichtigen betrieblichen Gesamtlohnsumme vorgesehen für das jeweilige Jahr. Diese 0,1 Prozent würden beim Hôpital du Jura Bernois SA ungefähr 32‘000 Franken und bei der Stiftung Inselspital etwa 530‘000 Franken entsprechen.28

Im bisherigen Spitalversorgungsgesetz war die GAV-Pflicht als Voraussetzung für den Abschluss eines Leistungsvertrages ausgestaltet. Mit dem neuen Finanzierungsmodell ist dies nicht mehr möglich. Zudem kann die GAV-Pflicht nicht als Voraussetzung für die Aufnahme auf die Spital- oder Geburtshausliste statuiert werden, da sie dem Schutz der Arbeitnehmenden dient und nicht mit der Versorgungsnotwendigkeit begründet werden kann. Die GAV-Pflicht wird deshalb neu als Folgepflicht für Listenspitäler und Listengeburtshäuser ausgestaltet. Im Widerhandlungsfall droht nicht der Verlust des Spitallistenplatzes, sondern die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion erhebt als Sanktion bis zu 0,1 Prozent der AHVpflichtigen betrieblichen Gesamtlohnsumme.

Die Nichteinhaltung von Mindeststandards bei den Anstellungsbedingungen von Personal (insbesondere Arbeitszeit, Lohn und Sozialleistungen) kann dem Listenspital oder dem Listengeburtshaus einen kostenmässigen Vorteil gegenüber den andern Leistungserbringern bescheren. Um dies zu verhindern, erhebt der Kanton für das betreffende Jahr bis zu 0,1 Prozent der AHVpflichtigen betrieblichen Gesamtlohnsumme. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die fehlbaren Leistungserbringer auf dem Arbeitsmarkt weniger konkurrenzfähig sein werden und entsprechend alles Interesse haben, die Mindeststandards gemäss den Bestimmungen des GAV einzuhalten.

Rechnungslegung Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Für den Vollzug des ab dem 1. Januar geltenden revidierten KVG ist es zentral, dass sämtliche Listenspitäler und Listengeburtshäuser den gleichen Vorschriften über die Rechnungslegung unterliegen. Nur so erhält der Kanton vergleichbare Datengrundlagen, um beispielsweise die in der Krankenversicherungsgesetzgebung massgebende Wirtschaftlichkeit29 der Leistungserbringer, die einen Listenplatz behalten wollen oder neu anstreben, zu beurteilen. Zudem dienen auch diese Vorschriften dem Ziel, gleich Lange Spiesse aller Wettbewerbsteilnehmer zu schaffen, indem für alle, die Gelder vom Kanton erhalten, die gleichen Pflichten gelten.

28 Als Hilfsgrösse für die Berechnung der AHV-pflichtige Lohnsumme dienten die ausbezahlten Löhne im Jahr 2009 29 Art. 58b Abs. 4 KVV

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Artikel 9 Absatz 1 Die verselbstständigten öffentlich subventionierten Spitäler des Kantons Bern führen heute die Buchhaltung nach den Bestimmungen des Obligationenrechts. Da diese Vorschriften lediglich allgemeiner Natur sind bzw. für alle Wirtschaftszweige in gleicher Weise gelten, genügen sie dem Kanton Bern zur Erfüllung seiner Aufgaben nicht. Er ist dazu vielmehr auf spitalspezifische Rechnungslegungen angewiesen. Er muss beispielsweise beurteilen können, ob ein Spital nachhaltig fortgeführt werden kann und ob es wirtschaftlich arbeitet. Um ergänzend zum Obligationenrecht einen speziellen Rechnungslegungsstandard vorschreiben zu können, ist eine gesetzliche Grundlage im kantonalen Recht erforderlich. Mit Absatz 1 wird sichergestellt, dass alle im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler einen national oder international anerkannten Rechnungslegungsstandard anwenden müssen.

Absatz 2 Da die Rechnungslegungsstandards in ihrer Anwendung und Auswirkung sehr unterschiedlich sind, schreibt der Regierungsrat den Listenspitälern einen geeigneten Standard vor, um damit die Vergleichbarkeit der Jahresabschlüsse aller Listenspitäler sicherzustellen. Auf diese Vergleichbarkeit ist der Kanton angewiesen, beispielsweise zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Spitals.

Absatz 3 Die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung sind organisatorisch Teil der Kantonsverwaltung. Entsprechend ist auch das Rechnungswesen grundsätzlich Teil der Kantonsbuchhaltung und den Rechnungslegungsvorschriften des Kantons unterstellt. Im Hinblick auf die geplante Einführung des IPSAS-konformen HRM2 und die Ablösung der Verordnung wird die Regelung überprüft werden.

Kostenrechnung Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Für den Vollzug des ab dem 1. Januar 2012 geltenden revidierten KVG ist es zentral, dass sämtliche Listenspitäler und Listengeburtshäuser den gleichen Vorschriften über die Kostenrechnungen unterliegen. Nur so erhält der Kanton vergleichbare Datengrundlagen, um beispielsweise die in der Krankenversicherungsgesetzgebung massgebende Wirtschaftlichkeit30 der Leistungserbringer, die einen Listenplatz behalten wollen oder neu anstreben, zu beurteilen. Zudem dienen auch diese Vorschriften dem Ziel, gleich Lange Spiesse aller Wettbewerbsteil30 Art. 58b Abs. 4 KVV

15 nehmer zu schaffen, indem für alle, die Gelder vom Kanton erhalten, die gleichen Pflichten gelten.

Artikel 10 Absatz 1 Das KVG und die VKL31 verlangen eine transparente Methode der Kostenermittlung und Leistungserfassung. Die Spitäler und Kliniken selber sind ebenfalls auf eine vollständige Erfassung und Ermittlung der Kosten angewiesen. Die Vorgaben der VKL betreffend Kostenrechnung stellen jedoch noch keine vollständige Kostenrechnung sicher. So enthält eine Kostenrechnung nach VKL beispielsweise nicht die vollständigen Anlagennutzungskosten, da der Wertverzehr aller in der Vergangenheit getätigten Investitionen nicht als Betriebskosten in der Kostenrechnung abgebildet wird. Da das vollständige Abbild für die Kostentransparenz und Vergleichbarkeit der Spitäler entscheidend ist, verlangt der Kanton in Absatz 1 das Führen einer vollständigen und zertifizierten Kostenrechnung. Aufgrund ihrer strukturellen Besonderheiten sind die Geburtshäuser nicht von dieser Regelung betroffen. Absatz 2 Gemäss Absatz 2 ist der Kostenrechnungsstandard in der Spitalversorgungsverordnung geregelt. Es ist zwingend notwendig, dass der Standard durch den Regierungsrat festgelegt wird und nicht etwa jeder Leistungserbringer einen eigenen Standard anwendet, da der Kanton ansonsten die Kostenrechnungsdaten der verschiedenen Leistungserbringer nicht miteinander vergleichen kann.

Infrastruktur Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Das revidierte KVG regelt, dass die Listenspitäler und Listengeburtshäuser sämtliche Kosten der Leistungserbringung über den Pauschaltarif abgegolten erhalten und dass der Kanton mindestens 55 Prozent dieses Tarifs übernimmt.32 In der Pauschale sind somit neben den Betriebsauch die Investitions- bzw. Anlagenutzungskosten enthalten. Zum Vollzug des neuen KVG und damit zum Regelungsgegenstand der vorliegenden Einführungsverordnung gehört daher auch, dass der Kanton mit geeigneten Regelungen die zweckgemässe Verwendung der vom Kanton über den Tarif mitfinanzierten Investitionsgelder sicherstellt. Es muss gewährleist sein, dass die zur Versorgung notwendigen Spitalinfrastrukturen aufrecht erhalten bleiben und die via Spitalliste erteilten Leistungsaufträge nachhaltig erfüllt werden können. Der Einbezug der Infrastrukturkosten in den KVG-Tarif muss somit mit gleichen Rechten und Pflichten für alle Spitäler einher31 Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL; SR 832.104) 32 Art. 49 Abs. 3 i.V.m. Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG

16 gehen, die öffentliche Gelder erhalten. Zudem muss die Infrastruktur jederzeit refinanzierbar sein.

Allgemeines Gemäss bisherigem Spitalversorgungsgesetz leistet der Kanton nur an öffentliche Spitäler auf der Spitalliste einen Beitrag an die Investitionen. Einerseits über einen Anteil an den leistungsbezogenen Pauschalen und andererseits über projektbezogene Beiträge. Diese werden finanziert mit den Mitteln aus dem Fonds für Spitalinvestitionen (SIF).

Mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung gemäss KVG werden ab dem Jahr 2012 alle stationären Leistungen der Leistungserbringer auf der Spitalliste pauschal und leistungsbezogen abgegolten. In der Abgeltung ist wie erwähnt auch der Anteil enthalten, mit dem die Leistungserbringer die Kosten für den Unterhalt, die Erneuerung sowie die Weiterentwicklung ihrer Infrastrukturen, d.h. ihrer für die Erfüllung der Leistungsaufträge notwendigen Gebäude, Anlagen, Geräte und Technologien finanzieren müssen (Anlagenutzungskosten). Die Investitionsfinanzierung erfolgt demnach ab diesem Zeitpunkt grundsätzlich über die Bezahlung der Patientenrechnung. Das gesamte Anlagevolumen der Betriebe muss mit diesen Einnahmen refinanziert werden und wird somit direkt abhängig von der Höhe des Tarifs, der Anzahl behandelter Patienten und deren Zusammensetzung. Dies gilt für alle Institutionen auf der Spitalliste, (öffentliche und private) in der Akutsomatik, der Rehabilitation und der Psychiatrie. Die Leistungserbringer müssen deshalb künftig ihre Investitionsentscheide auf die zu erwartenden Tarife und das zu erwartende Patientenaufkommen ausrichten, denn Über- oder Fehlkapazitäten werden nicht mehr finanziert und belasten in der Folge das Betriebsergebnis. Die Betriebe sind damit einhergehend auch verantwortlich für die Sicherstellung der Finanzierbarkeit ihrer Infrastrukturen.

Der Kanton hat gemäss Artikel 41 Absatz 1 der Kantonsverfassung für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen und stellt die dafür notwendigen Einrichtungen bereit. Gemäss KVG wird die Spitalversorgung mittels Versorgungsplanung und der entsprechenden Spitalliste gesteuert. Es ist mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden, Leistungen von bestehenden Listenspitälern kurzfristig zu substituieren. Damit kommt sowohl der Instandhaltung als auch der adäquaten Ausrichtung der Infrastruktur auf das vereinbarte Leistungsangebot eine grosse Bedeutung zu. Es geht darum, frühzeitig vernachlässigten Unterhalt oder Fehlinvestitionen zu erkennen, beispielsweise dann, wenn ein Leistungserbringer mehr investiert, als er mit dem Investitionskostenanteil finanzieren kann, oder die Mittel gänzlich in den operativen Betrieb steckt oder mit ihnen Investitionen tätigt, die dem Leistungsauftrag zuwiderlaufen. Stellt das Spitalamt vernachlässigten Unterhalt oder

17 Fehlinvestitionen fest, kann z.B. der Entzug des Leistungsauftrags und die Vergabe an einen anderen, geeigneten Leistungserbringer die Konsequenz sein.

Mit Einführung der Vollkostenpauschale, d.h. der Abgeltung, welche sowohl die Kosten des Betriebs wie auch der Investitionen oder der Anlagenutzung zu decken hat, bestimmt künftig der Spitalbetrieb selber über den Einsatz der Mittel. Der Kanton bezahlt aber den grösseren Teil der Pauschale (mindestens 5 Prozent) und hat gemäss Kantonsverfassung die Versorgungssicherheit zu gewährleisten. Dazu benötigt er betriebstaugliche, auf den jeweiligen Zweck (Leistungsauftrag) ausgerichtete Infrastrukturen, bei denen sowohl der Unterhalt als auch die Refinanzierbarkeit laufend sichergestellt ist. Mit dem Monitoring kann der Kanton dies überprüfen und gegebenenfalls frühzeitig Massnahmen ergreifen.

Artikel 11 (Zustand und Refinanzierung) Allgemeines Da es mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden ist, Leistungen von bestehenden Listenspitälern kurzfristig zu substituieren, muss die betriebswirtschaftliche Freiheit der Spitäler überwacht bzw. in die richtigen Bahnen gelenkt werden. Die zu schaffenden Instrumente zur Sicherstellung der aktuellen und künftigen Infrastruktur sind jedoch strikt auf die für die primäre Aufgabenerfüllung notwendige Infrastruktur zu beschränken und der dafür notwendige Aufwand ist zu minimieren.

Absatz 1 Die Einführung einer effizienten Zustands- und Unterhaltsüberwachung seitens des Kantons setzt voraus, dass die zu kontrollierenden Spitäler selbst ein entsprechendes Monitoring in ihrem Bereich betreiben, oder mindestens die dazu notwendigen Basisdaten pflegen. Deshalb verlangt der Kanton, dass die Spitäler ein genormtes und damit vergleichbares Lebenszyklusmanagement ihrer Infrastrukturen führen. Dabei sollen Daten erfasst werden, welche für die spitaleigenen Aufgaben ohnehin benötigt werden.

Das Lebenszyklusmanagement umfasst alle Tätigkeiten und Maßnahmen zur ökonomischen und ökologischen Optimierung des Betriebs und Unterhalts von Infrastrukturanlagen während der gesamten Lebensdauer. Die dabei anfallenden Lebenszykluskosten umfassen demzufolge die Errichtung, das Betreiben und die Entsorgung. Die Bau-, Verkehrs-, und Energiedirektion liefert die technischen Daten für das Lebenszyklusmanagement der kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung.

18

Absatz 2 Um den Zustand der Infrastruktur nach allgemein anerkannten Benchmarks vergleichen zu können, benötigt das Spitalamt die Daten der Leistungserbringer. Mit der Auswertung dieser Daten soll aufgezeigt werden, über welche Infrastruktur der Leistungserbringer verfügt, in welchem Zustand sie sich befindet und ob sie mit den Einnahmen aus der Leistungsabgeltung refinanziert werden kann.

Absatz 3 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion berichtet dem Regierungsrat periodisch über die Zustands- und Unterhaltsüberwachung. Sie kann die Berichte in allgemein zugänglicher Form veröffentlichen, beispielsweise im Internet. Die Bevölkerung, welche über die die Steuern den kantonalen Anteil an den stationären Behandlungen gemäss Artikel 49a KVG mitfinanziert, hat ein Recht zu erfahren, ob die Listenspitäler und Listengeburtshäuser ihre Infrastruktur genügend unterhalten.

Artikel 12 (Ausführungsbestimmungen) Die Einzelheiten zum Verfahren sind in in den genannten Bestimmungen der SpVV geregelt.

Pflichten der Leistungserbringer Datenlieferung Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Für den Vollzug des ab dem 1. Januar 2012 geltenden revidierten KVG ist es zentral, dass für sämtliche Leistungserbringer die gleichen Datenlieferungspflichten gelten. Nur so erhält der Kanton vergleichbare Datengrundlagen, um seine Aufgaben zu erfüllen und sämtliche Leistungserbringer gleich zu behandeln.

Artikel 13 (Pflicht) Absatz 1 Der Kanton benötigt nach Buchstabe a insbesondere für die Versorgungsplanung verschiedene Daten der Leistungserbringer. Auch die in den Buchstabe b und c erwähnten Daten für die vergleichende Überprüfung der Qualität und der Leistungskosten dienen letztlich der Versorgungsplanung, denn das Bundesrecht schreibt in Artikel 58b KVV vor, bei der Beurteilung und Auswahl der Angebote bzw. der Leistungserbringer auf der Spitalliste die Wirtschaftlichkeit und Qualität zu berücksichtigen. Sodann ist der Kanton zur Überprüfung, ob

19 der Leistungserbringer die Pflichten nach der vorliegenden Verordnung einhält, auf verschiedene Daten angewiesen, die er gestützt auf Buchstabe d verlangen kann. Die Versorgungsplanung wird ab dem Jahr 2012 eine stärkere Rolle bei der Steuerung der Spitalleistungen spielen als bisher. Die Kompetenz des Kantons zur Einforderung der benötigten Angaben ist daher wichtiger Punkt. Gemäss Buchstabe e liefern die Leistungserbringer dem Spitalamt Daten, die es benötigt, um das dem Kanton nach Artikel 79a KVG zustehende Rückgriffsrecht auszuüben für Beiträge, die er nach den Artikeln 41 und 49a KVG an die stationäre Behandlung von Patientinnen und Patienten geleistet hat.

Soweit Leistungserbringer noch einen Leistungsvertrag mit dem Kanton abgeschlossen haben, sind sie überdies verpflichtet, sämtliche Angaben zu machen und Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die zur Überprüfung der Vertragserfüllung erforderlich sind. In dieser Hinsicht kann auf Artikel 18 Buchstabe b und auf Artikel 21 Absatz 2 Buchstabe f SpVG verwiesen werden.

Absatz 2 Die Datenlieferungspflicht im Einzelnen legt der Regierungsrat in der Spitalversorgungsverordnung fest. Geregelt ist dort, auf welchen Zeitpunkt die Leistungserbringer die Daten zu liefern haben. Es wird ebenfalls festgelegt, welche Daten geliefert werden müssen und in welcher Form diese dem Kanton zur Verfügung zu stellen sind. Insbesondere bei Patientendaten und Daten, die das Personal der Leistungserbringer betreffen (Personaldaten), wurde dabei der Schutz der Persönlichkeit gewahrt. Die entsprechenden Daten sind in anonymisierter Form zu liefern, sodass die betroffenen Personen (Patienten und Patientinnen sowie Personal des Leistungserbringers) nicht mehr bestimmbar sind. Im Weiteren wird auf die Ausführungen im Vortrag zur Änderung der Spitalversorgungsverordnung verwiesen.

Absatz 3 Im Auftrag des Bundes erhebt die Gesundheits- und Fürsorgedirektion bei den Leistungserbringern betriebsbezogene Daten für die Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens. Diese Statistiken umfassen die Medizinische Statistik (anonymisierte Personendaten), die Krankenhausstatistik (Betriebsdaten und anonymisierte Personendaten) und die Statistik der sozialmedizinischen Institutionen (Betriebsdaten, anonymisierte Personal- und Patientendaten). Mit den erhobenen Daten will die Gesundheits- und Fürsorgedirektion insbesondere auch das Kennzahlenbuch der Spitäler des Kantons Bern erstellen. Die vorliegende Bestimmung dient als diesbezügliche Rechtsgrundlage. Die erhobenen Daten werden so publiziert, dass die einzelnen Leistungserbringer ersichtlich sind, d.h. namentlich genannt werden.

20 In Abgrenzung dazu liegen Personendaten von natürlichen Personen nur in anonymisierter Form vor und werden nicht einzeln, sondern nur in geeigneter, aggregierter Form nach Leistungserbringern publiziert. Dies ist insbesondere für die Veröffentlichung des Kennzahlenbuches der Spitäler des Kantons Bern und ähnlicher Publikationen von Bedeutung.

Artikel 14 (Sanktion) Mit dieser Regelung kann neu gegenüber Leistungserbringern, welche gegen die in Artikel 13 festgehaltene Datenlieferungspflicht verstossen, eine Sanktion ergriffen werden. Das Spitalamt kann dabei je nach Einschätzung der Auswirkungen verfügen, dass der Leistungserbringer eine Zahlung von bis zu CHF 12.- pro Austritt zu leisten hat. Diese CHF 12 würden beim Hôpital du Jura Bernois SA ungefähr CHF 53‘000.-, bei der Stiftung Inselspital etwa CHF 457‘000 und beim Lindenhofspital CHF 168‘000.- entsprechen. Dabei handelt es sich um ein Verwaltungsverfahren und dementsprechend um eine Verwaltungssanktion. Der Kanton ist für eine zuverlässige Versorgungsplanung und allgemein für eine zuverlässige Erfüllung seiner Pflichten im Gesundheitsbereich auf zuverlässige und pünktlich gelieferte Daten angewiesen. Dementsprechend wichtig ist es, dass er bei Verletzungen der Datenlieferungspflichten Sanktionsmöglichkeiten hat. Absatz 2 Der in Absatz 1 genannte Betrag von 12 Franken wird an den Landesindex für Konsumentenpreise gekoppelt, damit die Sanktion über die Jahre nicht ausgehöhlt wird.

Aus- und Weiterbildung Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Der Einbezug der nichtuniversitären Aus- und Weiterbildungskosten im KVG-Tarif33 setzt unter anderem voraus, dass die Menge und der Preis der zu erbringenden Ausbildungsleistung vor Beginn des Rechnungsjahres bekannt sind. Die Bestimmungen in der Einführungsverordnung ermöglichen eine KVG-kompatible Finanzierung von Aus- und Weiterbildungskosten in nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Der Kanton muss den KVG-Tarif und somit die dort einbezogenen nichtuniversitären Aus- und Weiterbildungskosten mitfinanzieren.34 Zum Vollzug des neuen KVG und damit zum Regelungsgegenstand der vorliegenden Einführungsverordnung gehört daher auch, dass der Kanton mit geeigneten Regelungen die zweckgemässe Verwendung der Gelder sicherstellt, die er für die Aus- und Weiterbildung bezahlt. Der Einbezug der Aus- und Weiterbildungskosten in den KVG-Tarif muss mit gleichen Rechten und Pflichten aller Spitäler 33 Art. 49 Abs. 3 KVG 34 Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG

21 einhergehen, die öffentliche Gelder erhalten. Der berufliche Nachwuchs für die Spitäler muss sichergestellt sein.35

Allgemeines Der Kanton Bern befasst sich seit Anfang des Jahres 2000 mit der Ermittlung des Bedarfs nach Nachwuchspersonal in nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Die damaligen Berechnungen wiesen bereits auf einen absehbaren Mangel an qualifiziertem Personal hin und bildeten die Grundlage für eine Intensivierung der Fördermassnahmen, für die Rekrutierung von Lernenden und Studierenden und für die praktische Ausbildung in diesen Berufen.

Bei der Erarbeitung des geltenden Spitalversorgungsgesetzes wurden erstmals konkrete Bestimmungen für das Angebot an Aus- und Weiterbildungsplätzen für nichtuniversitäre Gesundheitsberufe aufgenommen. Die erforderliche Ausbildungsleistung wird aus den Bedarfsberechnungen in der Spitalversorgungsplanung 2007 bis 2010 abgeleitet, welche auf der Ebene des Versorgungssystems berechnet wurde.

Die im Jahr 2009 veröffentlichten nationalen Studien des Gesundheitsobservatoriums (Obsan), der Gesundheitsdirektorinnen- und Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) sowie des Dachverbands der Arbeitswelt Gesundheit (OdASanté) haben die Bedarfsprognosen im Kanton Bern bestätigt. Die in den Studien veröffentlichten Zahlen zur Entwicklung der Personalsituation im Gesundheitswesen sind alarmierend. In den Bedarfsprognosen des Obsan steigt der Personalbedarf in nichtuniversitären Gesundheitsberufen in der Schweiz in den Jahren 2006 bis 2020 um rund 25‘000 bis 48‘000 Personen. Dies sind zwischen 16 bis 28 Prozent mehr Mitarbeitende als heute. Zusätzlich werden im gleichen Zeitraum allein durch Pensionierungen rund 60'000 Mitarbeitende aus dem Berufsleben ausscheiden, dies sind knapp 40 Prozent des heutigen Personalbestandes in diesen Berufen.

Mit den vorgeschlagenen Regelungen sollen alle Institutionen, welche Personal aus nichtuniversitären Gesundheitsberufen beschäftigen, über Aus- und Weiterbildungsleistungen zur Nachwuchssicherung beitragen. Zudem soll es auch weiterhin die Möglichkeit geben, spezifische Ausbildungsleistungen der praktischen Ausbildung in nicht-universitären Gesundheitsberufen durch vertragliche Abmachungen sicher zu stellen. Als Beispiele sind hier die Regionalstellen, welche den Unterricht im Lernbereich Training und Transfer Praxis der Diplompflegeausbildung auf Stufe Höhere Fachschule (LTT Praxis HF Pflege) sicherstellen, sowie die im Aufbau

35 Vgl. Art. 41 KV

22 begriffene Internetplattform für die Organisation der nicht-formalisierten Ausbildungsleistungen erwähnt. Schliesslich soll auch die finanzielle Unterstützung von Institutionen möglich sein, die sich mit Berufsmarketing und Rekrutierung von Lernenden und Studierenden in nichtuniversitären Gesundheitsberufen befassen. Geregelt werden auch die Voraussetzungen für die Gewährung von Förderbeiträgen des Kantons für die theoretische Aus- und Weiterbildung des nichtuniversitären Gesundheitsfachpersonals der Leistungserbringer.

Artikel 15 (Pflicht) Die Nachfrage nach Versorgungsleistungen des Gesundheitswesens wird weiterhin zunehmen. Dieser Trend wird aufgrund der demographischen, epidemiologischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Entwicklung noch verstärkt. Die bereits angespannte Personalsituation in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen wird sich weiter verschärfen. Die Sicherstellung des benötigten Personalbedarfs in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen soll durch eine Ausbildungsverpflichtung aller Leistungserbringer, welche im Geltungsbereich dieses Gesetzes liegen, erreicht werden. Dies betrifft sowohl Leistungserbringer, die durch den Kanton auf die Spitalliste aufgenommen werden (Listenspitäler und Listengeburtshäuser), als auch Leistungserbringer, die nicht auf der Liste sind. Ebenso sind davon die Rettungsdienste erfasst. Alle Institutionen, welche Personal aus nichtuniversitären Gesundheitsberufen beschäftigen, müssen über Aus- und Weiterbildungsleistungen zur Nachwuchssicherung beitragen. Für die Sicherstellung des benötigten Personalbedarfs wurden auch andere Modelle geprüft, welche anstreben, alle Betriebe in die Ausbildungstätigkeit einzubinden. Analysiert wurden insbesondere branchenbezogene Berufsbildungsfonds, welche seit 2004 gemäss Artikel 60 des Bundesgesetzes vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung (Berufsbildungsgesetz, BBG; SR 412.10) unter bestimmten Voraussetzungen durch den Bund verbindlich erklärt werden können. Zurzeit existieren 13 solche allgemein verbindlich erklärte Berufsbildungsfonds (Autogewerbe, Gärtnerei, Schreinergewerbe usw.). Mit einem allgemein verbindlich erklärten Berufsbildungsfonds werden auch Betriebe zu angemessenen Solidaritätsbeiträgen verpflichtet, die sich bisher nicht an den allgemeinen Berufsbildungskosten einer Branche beteiligt und von den Leistungen der ausbildenden Betriebe profitiert haben. Obwohl diese Berufsbildungsfonds die Solidarität der Betriebe innerhalb einer Branche fördern, wurde im Projekt die Ausarbeitung aus folgenden Gründen nicht weiterverfolgt: Nebst einem erheblichen administrativen Aufwand hat sich gezeigt, dass über einen Berufsbildungsfonds die angestrebten Versorgungsziele nicht eingefordert werden können, da darin keine Sanktionsmöglichkeiten eingebaut werden dürfen.

23

Artikel 16 (Ausbildungskonzept) Absatz 1 Jeder Leistungserbringer wird zur Erstellung eines Ausbildungskonzepts verpflichtet. Betriebe verfügen über unterschiedliche strukturelle Voraussetzungen für die praktische Aus- und Weiterbildung in nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Dies gilt vorab für die verschiedenen Versorgungsbereiche (Akutspitäler und Kliniken, stationärer Langzeitbereich, Spitex), aber auch für die einzelnen Betriebe innerhalb dieser Bereiche. Während einzelne Versorgungsbereiche und/oder deren Betriebe aus strukturellen Gründen kaum in der Lage sind, ihren eigenen Nachwuchsbedarf auszubilden, können andere aufgrund ihrer Voraussetzungen problemlos praktische Aus- und Weiterbildung über ihren eigenen Nachwuchsbedarf hinaus anbieten. Diese Differenzierung muss bei der Festlegung einer Ausbildungsverpflichtung berücksichtigt werden. Einerseits sollen ungünstige strukturelle Voraussetzungen nicht zur Belastung mit Sanktionen führen, andererseits soll das Ausbildungspotential von Betrieben mit guten strukturellen Voraussetzungen voll ausgeschöpft werden, um die Versorgung des gesamten Gesundheitswesens mit Fachpersonen zu gewährleisten.

Die beim Leistungserbringer vorhandenen Rahmenbedingungen für die praktische Aus- und Weiterbildung in den vom Regierungsrat bezeichneten nichtuniversitären Gesundheitsberufen sind daher in einem Ausbildungskonzept zu dokumentieren. Die Erarbeitung eines solchen Konzepts setzt eine innerbetriebliche Analyse der vorhandenen Voraussetzungen für die Ausbildungstätigkeit voraus.

Absatz 2 Damit das Ausbildungskonzept den in Absatz 1 erwähnten Zweck erfüllen kann, muss es bestimmte Anforderungen erfüllen. Diese werden in Absatz 2 erwähnt.

Artikel 17 (Aus- und Weiterbildungsleistung) Absatz 1 Die konkrete Festlegung der Aus- und Weiterbildungsleistung gegenüber jedem Leistungserbringer stützt sich einerseits auf die kantonale Versorgungsplanung und andererseits auf das Ausbildungspotential ab. Damit wird die Ausbildungsleistung eines Leistungserbringers nicht mehr allein auf der Basis von Versorgungszielen ermittelt, sondern berücksichtigt neu in einem hohen Masse das vorhandene betriebliche Ausbildungspotential, welches in Absatz 2 beschrieben wird. Die Aus- und Weiterbildungsleistung legt das Spitalamt gegenüber jedem einzelnen Leistungserbringer durch Verfügung fest.

24 Absatz 2 Für die Berechnung des Ausbildungspotentials sind insbesondere die folgenden Parameter von Bedeutung:


Zahl der Mitarbeitenden (Stellenprozente) pro Berufsgruppe.




Struktur des Betriebs (Typ, Angebotsstruktur, Umfang der Angebote).




Leistungen des Betriebs: Leistungen im stationären Bereich, Leistungen im ambulanten Bereich, therapeutische Leistungen, diagnostische Leistungen.

Die Prüfung dieser Parameter in einem Referenzspital hat ergeben, dass das Ausbildungspotential der Betriebe in Gesundheitsberufen am besten über die Stellenpläne berechnet werden kann, da diese einen direkten Bezug zu den Leistungen und den mit ihnen verbundenen Lernfeldern haben. Pro Gesundheitsberuf wird festgelegt, welches Personal für die Berechnung der Standards massgebend ist. So werden beispielsweise bei den Pflege- und Betreuungsberufen nur jene Mitarbeitenden berücksichtigt, die in Abteilungen bzw. Bettenstationen eingesetzt werden, weil nur dort Lernfelder für praktische Aus- und Weiterbildung zu finden sind.

Das Ausbildungspotential wird mit Hilfe von Standards pro nichtuniversitären Gesundheitsberuf berechnet. Diese Standards drücken aus, wie viele Wochen praktische Aus- und Weiterbildung pro Vollzeitstelle eines nichtuniversitären Gesundheitsberufs geleistet werden sollen. Das Ausbildungspotential eines Betriebs entspricht der Summe aus der Multiplikation der Stellenpläne (Vollzeitstellen) der einzelnen nichtuniversitären Gesundheitsberufe mit den jeweiligen Standards dieser Berufe.

Für die Ermittlung der Standards in Pflege- und Betreuungsberufen wurde die aktuelle Ausbildungsleistung in einem Referenzspital, ausgedrückt in praktischen Ausbildungswochen pro Vollzeitstelle in Pflege- und Betreuungsberufen, erhoben. Die so ermittelte Ausbildungsleistung ergibt den Benchmark. Der Standard in Pflege- und Betreuungsberufen wird mit 60% des Benchmarks des Referenzspitals, für die Rehabilitationskliniken und die Psychiatrie mit 40% des Benchmarks des Referenzspitals festgesetzt.

Der Standard in den medizin-technischen und medizin-therapeutischen Gesundheitsberufen (MTT) wurde – unter Beizug weiterer Referenzspitäler - mit der gleichen Methode für jeden Beruf berechnet. Er wird für alle Leistungserbringer im Kanton Bern mit 80% des Benchmarks der Referenzspitäler festgesetzt.

25 Diese Berechnung gewährleistet eine objektivierte und nachvollziehbare Ermittlung des Ausbildungspotentials. Das Ausbildungspotential wird mit Hilfe der Stellenpläne durch das Spitalamt ermittelt. Die Zustellung der Stellenpläne ist Teil der Datenlieferungspflicht der Betriebe.

Vom Ausbildungspotential zur Ausbildungsleistung: Für die Berechnung der Ausbildungsleistung wird das ermittelte Ausbildungspotential mit einer Gewichtung pro Ausbildungsgang ergänzt. Die Festlegung der Gewichtung erfolgt aufgrund von versorgungsplanerischen Überlegungen. Mit der Einführung eines Gewichtungsfaktors wird ein Lenkungsinstrument geschaffen, das die Zielsetzungen der Versorgungsplanung unterstützt. Der Gewichtungsfaktor soll deshalb gleich wie die Versorgungsplanung alle vier Jahre durch die Gesundheits- und Fürsorgedirektion festgelegt werden. Die Multiplikation des Ausbildungspotentials mit den Gewichtungsfaktoren ergibt die Ausbildungsleistung, die durch das Spitalamt verfügt wird. Die verfügte Ausbildungsleistung wird in Form von Ausbildungspunkten ausgedrückt.

Festlegung der Ausbildungsleistung: Zur Aus- und Weiterbildung verpflichtet das Spitalamt die Betriebe auf der Basis der ermittelten Ausbildungspunkte (Festlegung in Form einer Verfügung). Es steht den Betrieben frei, mit welchen Aus- und Weiterbildungen sie diese Ausbildungspunkte erbringen. Diese Form der Verpflichtung ermöglicht den Betrieben einen Handlungsspielraum in ihrer Strategie, wie sie den Ausbildungsauftrag erfüllen wollen. Es ist zu erwarten, dass die Betriebe ihre Strategie auf die beiden folgenden Zielsetzungen ausrichten werden:


Zielsetzung Ausbildungsoptimierung: Die Betriebe werden Schwerpunkte in ihrer Ausbildungstätigkeit setzen, sich auf ausgewählte Ausbildungen konzentrieren und dabei ihre vorhandenen Stärken nutzen.




Zielsetzung Entschädigungsmaximierung: Die Betriebe werden ihre Ausbildungstätigkeit so ausrichten, dass mit dem festgelegten Ausbildungsgewicht eine möglichst hohe Entschädigung erzielt werden kann.

Zudem gibt den Leistungserbringern die Verpflichtung in der Form von Ausbildungspunkten auch die Möglichkeit, ihre Ausbildungstätigkeit flexibel an die jeweilige Rekrutierungssituation von Lernenden und Studierenden anzupassen.

Von der Ausbildungsleistung zur Ausbildungsentschädigung: Die Ermittlung der Ausbildungsentschädigung erfolgt über die Formel „Menge mal Preis“. Die Ausbildungsleistungen werden mit Pauschalen abgegolten, die mit Hilfe von Normkostenberechnungen für die einzelnen Aus- und Weiterbildungen differenziert berechnet wurden. Dabei wird die seit dem Jahr 2002 erfolgreich erprobte Festlegung von Ausbildungspauschalen für die nichtuniversitären

26 Aus- und Weiterbildungsleistungen fortgeführt. Ausgedrückt werden die Pauschalen in Franken pro praktische Ausbildungswoche.

Leistungsberechnung: Wie in Absatz 1 erwähnt, verfügt das Spitalamt gegenüber jedem Leistungserbringer seine Aus- und Weiterbildungsleistung, und der Leistungserbringer wird verpflichtet, sein in der Form von Ausbildungspunkten festgelegtes Ausbildungspotential auszuschöpfen. Seine effektive Leistungsbereitschaft wird in der Verfügung in Form eines „Leistungsblattes Ausbildung“ als Plangrösse festgehalten. Das folgende vereinfachte und fiktive Beispiel illustriert das Konzept.

Verfügung Ausbildung (Rechenbeispiel), Leistungsblatt Ausbildung Ausbildungspotenzial in Wochen

Gewichtung

Aus- und Weiterbildungs-leistung in Ausbildungspunkten

Abgeltung pro Ausbildungswoche in CHF

FaGe

926

1.0

926

58.02

FaGe Erwachsene36

78

1.0

78

0

Dipl. Pflegefachfrau HF

888

1.0

888

300

266'400.00

Dipl. Pflegefachfrau FH

80

1.0

80

450

36'000.00

Dipl. Physiotherapeutin FH

49

1.0

49

300

14'700.00

Dipl. Hebamme FH

65

1.0

65

300

19'500.00

Intensivpflege

0

1.0

0

1'203.70

0.00

Anästhesiepflege

0

1.0

0

1'203.70

0.00

Ausbildung

Verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung Verfügte Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen

Verfügte Abgeltung der Aus- und Weiterbildung in CHF 53'726.50 0.00

2’086 390'326.50

Absatz 3 Den Leistungserbringern soll ein möglichst grosser Handlungsspielraum für die Erbringung der vom Spitalamt festgelegten Ausbildungsleistung eingeräumt werden. So können für die Leis25

Die im Kanton Bern gewählte Form der verkürzten FaGe-Lehre für Erwachsene ist eigentlich als Projekt zur Personalentwicklung zu verstehen. Diese Ausbildung richtet sich in erster Linie an langjährige Mitarbeitende eines Betriebs (z.B. Pflegeassistenten/-innen) und ermöglicht dieser Personengruppe neue berufliche Perspektiven und einen höheren Lohn (4 Gehaltsklassen). Zudem steht ihnen im Anschluss an die FaGe-Ausbildung die Möglichkeit offen, sich später noch auf der Tertiärstufe ausbilden zu lassen. Für den Betrieb stellt dieser Ausbildungsgang eine einmalige Chance zur Personalerhaltung dar und ermöglicht ihm, seine Aufgaben mit dem bestehenden Personal auch in Zukunft zu bewältigen. Da vor allem betriebseigenes Personal die FaGe-Lehre für Erwachsene besucht und die damit verbundenen Ausbildungskosten nicht berechnet werden können, werden die finanziellen Rahmenbedingungen während der Ausbildungszeit ohne Beitrag des Kantons zwischen den Mitarbeitenden und den Arbeitgebern individuell ausgehandelt. Für Personen, welche für den Erwerb des Fähigkeitszeugnisses noch die benötigte Allgemeinbildung (ABU) nachholen müssen, offeriert der Kanton den kostenlosen Besuch der Module an den Berufsfachschulen. Deshalb wurde für die FaGe-Erwachsene kein Betrag in der oben aufgeführten Tabelle eingestellt.

27 tungserbringung zum Beispiel Ausbildungsverbünde mit anderen Akutspitälern, aber auch mit Leistungserbringern aus anderen Versorgungsbereichen eingegangen werden. Denkbar ist auch, dass ein Leistungserbringer seine Ausbildungsleistung teilweise oder vollständig durch einen anderen - im Kanton Bern – gelegenen Leistungserbringer erbringen lässt. Die jeweiligen Modalitäten (inklusive finanzielle Rahmenbedingungen) im Ausbildungsverbund oder beim Leistungseinkauf sind direkt zwischen den Beteiligten zu regeln. Jeder Leistungserbringer ist für die Erbringung der ihm gegenüber verfügten Aus- und Weiterbildungsleistung selber verantwortlich, d.h. er (und nicht der beauftragte Betrieb) ist gegenüber dem Spitalamt verantwortlich, dass die ihm gegenüber verfügte Ausbildungsleistung (im beauftragten Betrieb) erbracht wird.

Absatz 4 In der Spitalversorgungsverordnung regelt der Regierungsrat die Einzelheiten, damit die zuständige Stelle gestützt darauf gegenüber den einzelnen Leistungserbringern die Aus- und Weiterbildungsleistung durch Verfügung festlegen kann. So basiert auch die Berechnung des Ausbildungspotentials auf kantonalen Vorgaben, welche zwar gemeinsam zwischen dem Kanton und der Gesundheitsbranche erarbeitet werden, aber letztlich regelt sie der Regierungsrat. In Anlehnung an die kantonale Versorgungsplanung werden die kantonalen Vorgaben zur Berechnung des Ausbildungspotentials periodisch überprüft. Weiter regelt der Regierungsrat die Gewichtung jeder Aus- und Weiterbildung in den einzelnen nichtuniversitären Gesundheitsberufen.

Artikel 18 (Abgeltung) Absatz 1 Während des Aus- und Weiterbildungsjahres (Rechnungsjahres) dokumentiert der Betrieb seine Ausbildungstätigkeit und meldet dem Spitalamt an dessen Ende seine effektiv erbrachten Ausund Weiterbildungswochen. Das Spitalamt stellt hierzu einfach handhabbare, informatikbasierte Instrumente zur Verfügung.

Absatz 2 Die Abgeltung für die Aus- und Weiterbildungsleistungen wird aufgrund der effektiv erbrachten Aus- und Weiterbildungsleistung und der vom Regierungsrat festgelegten Höhe der Abgeltung (Ausbildungsentschädigungen) berechnet. Als effektiv erbrachte Ausbildungsleistungen gelten: •

am 30. November des Jahres abgeschlossene und besetzte Lehrverträge auf der Sekundarstufe 2,

•

die Praktika für die Pflegeausbildung HF und die Praktikumswochen für die übrigen tertiären Aus- und Weiterbildungen in nichtuniversitären Gesundheitsberufen gemäss der jährli-

28 chen Vereinbarung mit dem Lernort Schule. Die Praktika für nicht-formalisierte Ausbildungsleistungen gemäss den über die Internetplattform „myoda“ vereinbarten Praktika. Das folgende Beispiel illustriert dies:

Leistungsabrechnung Ausbildung (Rechenbeispiel)

Ausbildung

effektiv erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung in Wochen

effektiv erbrachte Tatsächlich zusteAbgeltung pro Gewich- Aus- und Weiterhende Abgeltung Ausbildungstung bildungsleistung der Aus- und Weiwoche in CHF* in Punkten terbildungsleistung

FaGe

910

1.0

910

58.02

FaGe Erwachsene

50

1.0

50

0

Dipl. Pflegefachfrau HF

880

1.0

880

300

264'000.00

Dipl. Pflegefachfrau FH

0

1.0

0

450

0.00

Dipl. Physiotherapeutin FH

40

1.0

40

300

12'000.00

Dipl. Hebamme FH

0

1.0

0

300

0.00

Intensivpflege

21.6

1.0

21.6

1'203.70

26'000.00

Anästhesiepflege

21.6

1.0

21.6

1'203.70

26'000.00

Effektiv erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung in Punkten

1'923.2

52'798.20 0.00

380'798.20

Tatsächlich zustehende Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen

Die Aus- und Weiterbildungsleistungen in nichtuniversitären Gesundheitsberufen sind Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und sind in die Vergütungen gemäss KVG eingerechnet. Da die Leistungserbringer nicht doppelt für die gleiche erbrachte Leistung entschädigt werden sollen, zieht das Spitalamt die Vergütungen, welche der Leistungserbringer gemäss KVG erhält, von der gemäss Spitalversorgungsgesetz zustehenden Abgeltung für die im Rechnungsjahr erbrachten Aus- und Weiterbildungsleistungen ab. Dieser Abzug wird ebenfalls in der Leistungsabrechnungsverfügung festgehalten.

Absatz 3 Wie soeben erwähnt, sind die Aus- und Weiterbildungsleistungen von Listenspitälern in nichtuniversitären Gesundheitsberufen Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und in die Vergütungen gemäss KVG eingerechnet. Die Entrichtung des kantonalen Anteils für die Abgeltung der Aus- und Weiterbildungskosten erfolgt in Form periodischer Vorschüsse analog den Regelungen für den kantonalen Anteil an den Kosten der stationären Behandlungen gemäss Artikel 26 Abs. 2. Die Vergütungen der Aus- und Weiterbildungsleistungen von Rettungsdiensten sind nicht Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und werden nach wie vor vollumfänglich durch den Kanton finanziert. Mit der in diesem Absatz aufgeführten Bestimmung kann das Spi-

29 talamt für diese Leistungserbringer ebenfalls periodische Vorschüsse für die Abgeltung der Ausund Weiterbildungsleistung ausrichten. Absatz 4 Die Abgeltung an die Leistungserbringer für die einzelnen Aus- und Weiterbildungsleistungen erfolgt in Form von Pauschalen, die in der SpVV verankert sind. Die Abgeltung entspricht dem Netto-Ausbildungs- und Weiterbildungsaufwand, den die in Aus- oder Weiterbildung stehende Person gemäss einer Normkostenberechnung verursacht. Eine Abgeltung der individuellen Ausund Weiterbildungskosten ist nicht umsetzbar, da sich sowohl die Rahmenbedingungen in den Akutspitälern als auch die Lernleistung der Auszubildenden zu sehr unterscheiden.

Artikel 19 (Ausgleichszahlung) Absatz 1 Der Leistungserbringer muss eine Ausgleichszahlung an den Kanton leisten, wenn seine im Rechnungsjahr erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung unter derjenigen bleibt, welche das Spitalamt gemäss Artikel 17 Absatz 1 verfügt hat. Die im Vortrag zu Artikel 17 beschriebene Berechnung des Ausbildungspotenzials ermöglicht es allen Leistungserbringern, einen zumutbaren Beitrag zur Personalsicherung zu leisten. Das Instrument der Ausgleichszahlung tritt einem unsolidarischen Verhalten von Leistungserbringern (Trittbrettfahren) entgegen. Es stellt sicher, dass ausbildende Leistungserbringer gegenüber nicht-ausbildenden Leistungserbringern keine Nachteile erleiden.

Absatz 2 Grundsätzlich bemisst sich die erbrachte Ausbildungsleistung aufgrund der im Vortrag zu Artikel 18 erläuterten Leistungsabrechnung. Diese ist auch für die Berechnung der Ausgleichszahlung massgebend. Zu beachten ist aber der in Absatz 3 geregelte Toleranzwert, so dass auch zur Berechnung der allfälligen Ausgleichszahlung auf die Ausführungen zu Absatz 3 verwiesen wird.

Gespräche mit den Leistungserbringern haben gezeigt, dass eine wirkungsvolle Sanktion in der Form der oben beschriebenen Ausgleichszahlung grundsätzlich begrüsst wird. Die bisherige Möglichkeit des Trittbrettfahrens, indem benötigtes Personal ohne eigene Ausbildungsleistung rekrutiert wird, hat in den letzten Jahren zu grossem Unmut geführt. Mit der Ausgleichszahlung wird nun eine verwaltungsrechtliche Sanktion eingeführt. Damit sie sich finanziell spürbar auswirkt, entspricht die Höhe der Ausgleichzahlung der dreifachen Differenz zwischen der Abgel-

30 tung für die festgelegte Aus- und Weiterbildungsleistung und der Abgeltung für die im Rechnungsjahr tatsächlich erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung.

Absatz 3 Der Regierungsrat regelt in der Spitalversorgungsverordnung die Einzelheiten zur Berechnung der Ausgleichszahlung. Insbesondere legt er einen Toleranzwert fest. Mit diesem Toleranzwert wird berücksichtigt, dass der Leistungserbringer die von der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung allenfalls unverschuldet nicht erreicht hat. Der Toleranzwert berücksichtigt insbesondere folgende Umstände:


Entwicklung der Zahl der Lehrstellensuchenden (Zahl der Schulabgängerinnen minus Zahl derjenigen, die eine Mittelschulausbildung aufnehmen).




Entwicklung der Zahl der Studierenden in tertiären Ausbildungen in Gesundheitsberufen.




Abweichungen zwischen dem Ausbildungspotential der Betriebe und dem Versorgungsziel für die Ausbildung von beruflichem Nachwuchs.




Nachgewiesene Ausbildungsabbrüche (Auflösung von Lehrverträgen oder Nichterfüllen von abgeschlossenen Praktikumsvereinbarungen mit dem Lernort Schule).

Um langwierige Auseinandersetzungen mit den Leistungserbringern zu vermeiden, legt der Regierungsrat für die oben aufgeführten Faktoren in der Spitalversorgungsverordnung einen Toleranzwert fest, d.h. eine pauschale, in Prozenten festgelegte, tolerierte Unterschreitung der verfügten Ausbildungsleistung. Diesen Toleranzwert legt der Regierungsrat periodisch neu fest.

Liegt die Unterschreitung der in Ausbildungspunkten festgelegten Ausbildungsleistung innerhalb des Toleranzwertes, akzeptiert dies das Spitalamt ohne Sanktion, d.h. es verfügt keine Ausgleichszahlung. Liegt sie dagegen ausserhalb des Toleranzwertes, führt dies zu einer Ausgleichszahlung. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion erlässt eine Verfügung gegenüber dem Leistungserbringer, welche die Höhe der Ausgleichszahlung regelt.

Die Berechnung der Ausgleichszahlung erfolgt in zwei Arbeitsschritten. Im ersten Arbeitsschritt wird aufgrund der erreichten Ausbildungspunkte erhoben, ob eine Ausgleichszahlung eingefordert werden muss. Dabei wird der Toleranzwert berücksichtigt.

Nachdem im ersten Arbeitsschritt festgestellt wurde, dass eine Ausgleichszahlung eingefordert werden muss, gilt es nun deren Höhe zu berechnen. Bei dieser Berechnung spielen die Ausbildungspunkte keine Rolle mehr. Entscheidend ist vielmehr die Höhe der Unterschreitung der massgebenden Ausbildungsentschädigung (Abgeltung). Für die Ausgleichszahlung gilt das

31 Dreifache der Differenz der im Leistungsvertrag berechneten Abgeltung und der aufgrund der effektiven Ausbildungsleistung erzielten Abgeltung. Das folgende Beispiel illustriert die Berechnung der Ausgleichszahlung:

Verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung (Ausbildungspunkte)

2‘086.0

Effektiv erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung (Ausbildungspunkte)

1'923.2

Differenz verfügt – effektiv in Ausbildungspunkten

-162.8

Differenz verfügt – effektiv in Prozent

7.8

Toleranzwert von 10% überschritten (ja / nein)

Nein

Ausgleichszahlung (ja / nein)

Nein

Verfügte Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen

390'326.50

Tatsächlich zustehende Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen

380'798.20

Zusatzzahlung der GEF (+) bzw. Rückzahlung an GEF (-) Ausgleichszahlung = 3-fache Differenz verfügt - effektiv

-9'528.30 Keine

Absatz 4 Sofern ein Leistungserbringer plausibel und nachvollziehbar gegenüber dem Spitalamt aufzeigen kann, dass die Unterschreitung der Ausbildungsleistung aufgrund von besonderen Umständen erfolgte, welche der Regierungsrat bei der Festlegung des Toleranzwertes nicht berücksichtigen konnte, verzichtet das Spitalamt darauf, eine Ausgleichszahlung zu verfügen. Als besondere Umstände gelten zum Beispiel Abteilungsschliessungen im laufenden Rechnungsjahr oder wenn der Leistungserbringer die ihm gegenüber verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung wegen fehlenden Lernenden oder Studierenden unterschreitet. Bezüglich der Unterschreitung des Toleranzwertes wegen fehlenden Lernenden muss der Leistungserbringer nachweisen, dass die Lehrstellenbesetzung wegen mangelnden Bewerbungen oder ungeeigneten KandidatInnen erfolglos war. Können Praktikumsplätze nicht mit Studierenden besetzt werden, ist eine diesbezügliche Bestätigung des Bildungsanbieters vorzuweisen. Rechtsmissbräuchlich ist es aber, wenn Leistungserbringer die Ausbildungsleistung auf Gesundheitsberufe ausrichten, in denen erfahrungsgemäss eine ungenügende Rekrutierung von Studierenden oder Lernenden vorherrscht. Solches Verhalten führt nicht zur Befreiung von der Ausgleichzahlung. Ebenfalls darf eine generelle Personalknappheit im Betrieb nicht dazu führen, dass ausbildendes Personal eingespart und auf Ausbildung verzichtet wird, da dies bedeu-

32 ten würde, auf Kosten der Substanz zu leben. Aus diesem Grund wird generelle Personalknappheit nicht als Grund für den Verzicht auf eine Ausgleichszahlung anerkannt.

Theoretische Aus- und Weiterbildung des Personals der Leistungserbringer Artikel 20 (Zweck) Absatz 1 Um zukünftige Personalengpässe zu vermeiden, muss sichergestellt werden, dass das Fachpersonal des Leistungserbringers die betriebsnotwendigen Aus- und Weiterbildungen in einem nichtuniversitären Gesundheitsberuf absolvieren kann. Schon heute reichen die bei den Leistungserbringern vorhandenen Mittel nicht aus, um das für die Intensiv-, Anästhesie- und Notfallpflege benötigte Personal zu schulen. Insbesondere für die Finanzierung der schulischen Kosten dieser spezifischen Aus- und Weiterbildungen des Fachpersonals schafft die vorliegende Bestimmung eine Rechtsgrundlage, damit die Leistungserbringer die Massnahmen zugunsten dieser Fachpersonen fördern. Die kantonale Versorgungsplanung hat in dieser Hinsicht Handlungsbedarf gezeigt. Absatz 2 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion erstattet dem Regierungsrat jährlich Bericht. Sie gibt darin insbesondere Auskunft über die Höhe der gewährten Beiträge und darüber, in welchen nichtuniversitären Gesundheitsberufen die Aus- und Weiterbildung erfolgte und ob der Zweck erreicht wurde. Das Ziel dieser Berichterstattung besteht darin, dem Regierungsrat einen Überblick über den wichtigen Bereich der Versorgung mit Fachpersonal in nichtuniversitären Gesundheitsberufen zu geben. Der Regierungsrat soll sich ein Bild darüber machen können, wie die im kantonalen Budget eingestellten Gelder eingesetzt wurden.

Artikel 21 (Voraussetzungen) Die Gewährung von Beiträgen an die Leistungserbringer für die theoretische Aus- und Weiterbildung seines Fachpersonals soll restriktiv erfolgen. Die Gewährung von Beiträgen erfolgt nur, wenn der entsprechende Bedarf in der kantonalen Versorgungsplanung ausgewiesen ist. Zudem werden nur Aus- und Weiterbildungen in einem vom Regierungsrat bezeichneten nichtuniversitären Gesundheitsberuf berücksichtigt, was die Finanzierung von anderen Aus- und Weiterbildungen (beispielsweise Personalführungskurse) ausschliesst. Sodann muss es sich um Personal handeln, das beim Leistungserbringer angestellt ist.

33

Artikel 22 (Höhe der Beiträge) Die Bestimmung sieht vor, dass nur Beiträge an Kosten bezahlt werden, welche die Bildungsanbieter für ihre schulischen Leistungen in Rechnung stellen. Als nicht-anrechenbare Kosten gelten jegliche Form von Spesen oder Kompensationskosten für Arbeitszeitabsenzen.

Rückgriffsrecht Artikel 23 Allgemeines Nach Artikel 72 Absatz 1 des Bundesgesetzes 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) tritt der Versicherungsträger in die Ansprüche der versicherten Person gegenüber einem Dritten ein, der für den Versicherungsfall haftet. Ein Krankenversicherer kann somit gegen eine Person Rückgriff nehmen, die beispielsweise für den Unfall37 haftet, den eine bei der betreffenden Krankenversicherung versicherte Person erlitten hat. Gemäss Artikel 79a KVG steht dieses Rückgriffsrecht sinngemäss auch dem Wohnkanton der versicherten (bzw. unfallgeschädigten) Person zu für die Beiträge, die er beispielsweise an die stationäre Behandlung dieser Person geleistet hat. Der Grund für dieses dem Wohnkanton eingeräumte Rückgriffsrecht liegt darin, dass im stationären Bereich aufgrund der Kostenaufteilung nach Artikel 49a Absatz 2 KVG auch Steuergelder zur Finanzierung von Leistungen der Krankenversicherung verwendet werden. Absatz 1 Artikel 79a KVG überlässt es zu Recht der Organisationsautonomie jedes einzelnen Kantons zu bestimmen, welche Stelle für die Rückgriffsrechte vollzieht. Absatz 1 der vorliegenden Bestimmung regelt, dass im Kanton Bern das Spitalamt solche Regressansprüche geltend macht.

Absatz 2 In Absatz 2 wird festgehalten, dass das Spitalamt die Geltendmachung der Regressansprüche an Dritte übertragen kann. Da die dem Rückgriffsrecht zu Grunde liegenden Fälle haftpflichtrechtlicher Natur sind und das Haftpflichtrecht im allgemeinen und erst recht im medizinischen Bereich eine sehr spezielle juristische Materie ist, erweist es sich möglicherweise als sinnvoll, mit der (allenfalls auch gerichtlichen) Geltendmachung von Regressansprüchen spezialisierte Dritte zu beauftragen. Denkbar ist ein Vertragsverhältnis mit einer auf Haftpflichtrecht spezialisierten Anwältin oder mit einer spezialisierten Unternehmung. Der Kanton Bern setzt bereits jetzt eine solche Unternehmung ein und macht damit bis anhin gute Erfahrungen.

37 Dies nur, wenn Unfälle über die Krankenversicherung gedeckt sind, vgl. Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b KVG

34

Verrechnung von Forderungen Artikel 24 Die in dieser Bestimmung verankerte Verrechnungsmöglichkeit von Forderungen zwischen dem Kanton einerseits und einem Leistungserbringer andererseits dient dazu, Inkassomassnahmen und damit Arbeitsaufwand des Kantons zu vermeiden und das Risiko auszuschliessen, dass der Kanton eine ihm gegenüber dem Leistungserbringer zustehende Forderung nicht durchsetzen kann. Berechtigt zur Erklärung der Verrechnung ist nur die kantonale Behörde, nicht aber der Leistungserbringer.

Der Kanton kann beispielsweise die Forderung, die er gegenüber einem im Kanton Bern gelegenen Listenspital wegen Verletzung der Gesamtarbeitsvertragspflicht erhebt, mit der Forderung verrechnen, die diesem Spital gegenüber dem Kanton zusteht aufgrund der pauschalen Abgeltung der stationären Behandlungen. Die Forderung des Kantons wegen Verletzung der Gesamtarbeitsvertragspflicht hat ihre Rechtsgrundlage in der Spitalversorgungsgesetzgebung des Kantons, während die Forderung des Spitals für die pauschale Abgeltung der stationären Behandlungen ihre Rechtsgrundlage in der Krankenversicherungsgesetzgebung des Bundes hat. Es ist somit nicht erforderlich, dass beide Forderungen auf der gleichen Gesetzgebung basieren. Unter der Annahme, dass die Forderung des Kantons wegen verletzter Gesamtarbeitsvertragspflicht kleiner ist als die Forderung des Spitals für die pauschale Abgeltung der stationären Behandlungen, führt das erwähnte Beispiel dazu, dass der Kanton von der seinerseits an das Spital zu leistenden Abgeltung die Forderung wegen verletzter Gesamtarbeitsvertragspflicht in Abzug bringt und daher nur noch den reduzierten Betrag an das Spital überweist.

Kantonale Finanzierung der stationären Leistungen Vorbemerkung Die kantonale Finanzierung der stationären Leistungen war Gegenstand der Einführungsverordnung 1 vom 23. März 2011 zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV1 KVG; BSG 842.111.2). Diese Verordnung hat der Regierungsrat wegen Dringlichkeit und Notwendigkeit zum Vollzug des KVG gestützt auf Artikel 88 der Kantonsverfassung am 23. März 2011 beschlossen. Diese Verordnung wird nun aus Gründen der Übersichtlichkeit in die vorliegende EV KVG integriert, ohne dass sich an der Dringlichkeit und Notwendigkeit dieser Bestimmungen etwas geändert hat.

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Artikel 25 (Kantonaler Anteil an stationären Leistungen) Absatz 1 Die Vergütung für eine stationäre Behandlung übernehmen der Kanton und der Versicherer nach Artikel 49a Absatz 1 KVG anteilsmässig. Gemäss Absatz 2 von Artikel 49a KVG setzt der Kanton jeweils für das Kalenderjahr, aber spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest.

Diese Festsetzung beeinflusst die finanzielle Situation des Kantons Bern massgeblich und ist zudem für die Vorbereitung des kantonalen Voranschlags, den der Regierungsrat dem Grossen Rat beantragt, eine wichtige Determinante. Der Grosse Rat kann im Rahmen des Aufgabenund Finanzplans durch Planungserklärungen auf diese Determinante einwirken. Angesichts der zeitlichen Vorgaben erscheint es aber sinnvoll, wenn die Beschlussfassung durch den Regierungsrat erfolgt, so dass er Veränderungen der finanzpolitischen Ausgangslage noch berücksichtigen kann. Der Wortlaut des erwähnten Artikels 49a Absatz 2 KVG lässt offen, ob dieser kantonale Anteil in einer Verfügung oder in einem Rechtssatz festgesetzt wird. Auch der Botschaft des Bundesrates zur KVG-Revision und den Protokollen der Eidgenössischen Räte ist in dieser Hinsicht nichts zu entnehmen. Somit ist der Kanton frei, den Prozentsatz in einer Verfügung38 oder in einem Rechtssatz (d.h. der vorliegenden Verordnung) festzusetzen. Dass dieser kantonale Anteil unter Umständen jährlich geändert wird, spricht nicht gegen eine Festsetzung in der Verordnung, denn auch im geltenden bernischen Recht finden sich Beispiele von jährlichen Verordnungsanpassungen.39 Auf Grund der folgenden Überlegungen wird der kantonale Anteil in der Verordnung festgesetzt:

-

Die Verordnung wird in der Bernischen Amtlichen Gesetzessammlung publiziert, so dass die Festsetzung für alle (und damit auch die Bürgerinnen und Bürger) klar ersichtlich und daher transparent ist, während eine Verfügung nur den Versicherern und Spitälern zukäme.

-

Die Festsetzung in der Verordnung schafft Klarheit darüber, dass keine innnerkantonale Anfechtungsmöglichkeit besteht, denn die Möglichkeit eines Verfahrens zur abstrakten Normenkontrolle besteht im Kanton Bern nicht.40

38 Diesfalls müsste in der Verordnung aber verankert werden, dass der Regierungsrat zuständig ist, den Prozentsatz (kantonal letztlinstanzlich) durch Verfügung festzusetzen. 39 Verordnung vom 18. Oktober 2000 über den Bezug und die Verzinsung von Abgaben und anderen zum Inkasso übertragenen Forderungen, über Zahlungserleichterungen, Erlass sowie Abschreibungen infolge Uneinbringlichkeit (Bezugsverordnung, BEZV; BSG 661.733) 40 Kälin/Bolz, Handbuch des bernischen Verfassungsrechts, Stämpfli 1995, Note 6a zu Art. 66; ausserdem Merkli/Aeschlimann/Herzog, Kommentar zum Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege im Kanton Bern, Stämpfli 1997, Note 4 zu Art. 74

36 -

Das Verfahren zur Änderung einer Verordnungsbestimmung dauert zwar etwas länger und ist etwas arbeitsaufwändiger als jenes, um eine neue Verfügung des Regierungsrates zu erwirken.

-

Eine Verordnung geniesst aber tendenziell mehr Akzeptanz als die Festsetzung in einer Verfügung, obschon auch die kantonale Verordnung beim Bundesgericht angefochten werden könnte. 41

Der vom Kanton bezahlte Anteil dient der Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe durch die Listenspitäler; dementsprechend ist der kantonale Anteil als Staatsbeitrag zu charakterisieren.42 Auf Staatsbeiträge, welche vom Kanton gewährt werden, aber ihre Grundlage im Bundesrecht haben, findet – mit Ausnahme derjenigen Fälle, bei welchen dem Kanton ein Ermessensspielraum verbleibt – das Subventionsgesetz des Bundes43 Anwendung.44

Wie erwähnt, schreibt Artikel 49a Absatz 2 KVG den Kantonen vor, den kantonalen Anteil jeweils für das Kalenderjahr, aber spätestens neun Monate vor dessen Beginn festzusetzen. Deshalb wurde der kantonale Anteil durch den Regierungsrat bereits am 23. März 2011 in der Einführungsverordnung 1 zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung beschlossen. Diese Verordnung wird nun in die vorliegende Einführungsverordnung integriert. Die Festsetzung des Prozentsatzes ohne zeitliche Begrenzung auf ein bestimmtes Jahr erlaubt es, den Prozentsatz nur dann zu ändern, wenn der Regierungsrat dies als notwendig erachtet.

Bei der Festsetzung des kantonalen Anteils hält sich der Regierungsrat an den finanziellen Rahmen des vom Grossen Rat zur Kenntnis genommenen Finanzplanes, sofern sich seither keine neuen besonderen Umstände ergeben haben.

Bei der Überführung dieser Verordnung ins SpVG ist geplant, im SpVG zu verankern, dass der Regierungsrat den kantonalen Anteil durch Verordnung festsetzt (Zuständigkeitsnorm). In der SpVV wird sodann der Prozentsatz festgesetzt.

41 Art. 82 Bst. b i.V.m. Art. 87 Abs. 1 des Bundesgesetzes über das Bundesgeicht (Bundesgerichtsgesetz, BGG; SR 173.110) 42 Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins: éléments importants des révisions LAMal, marge de manoevre des cantons et rôle de la liberté économique, in Jusletter vom 16. August 2010, S. 17 43 Bundesgesetz vom 5. Oktober 1990 über Finanzhilfen und Abgeltungen (Subventionsgesetz, SuG; SR 616.1) 44 Vortrag des Regierungsrates betreffend das Staatsbeitragsgesetz, in Tagblatt des Grossen Rates 1992, Beilage 24, S. 10; und Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. September 2010, 100.2009.374U, S. 15

37 Absatz 2 Der Anteil an der stationären Behandlung nach Artikel 49a KVG ist eine gebundene Ausgabe in mehrstelliger Millionenhöhe. Da der Kanton diese Ausgabe nicht beeinflussen kann, sondern auf Grund des Bundesrechts zahlen muss, erscheint es zweckmässig, dass der Regierungsrat die (kantonsinterne) Ausgabenbewilligung gemäss Artikel 43 FLG45 erteilt.

Artikel 26 (Modalitäten für die Entrichtung des Anteils) Absatz 1 Nach Artikel 49a Absatz 1 KVG übernehmen die Kantone und die Versicherer die Vergütung für die stationäre Behandlung anteilsmässig. Absatz 1 der vorliegenden Bestimmung legt daher fest, wer innerhalb des Kantons Bern den Leistungserbringern den kantonalen Anteil entrichtet. Als zweckmässig erweist sich, wenn das Spitalamt diese Aufgabe übernimmt. Es entrichtet diesen kantonalen Anteil direkt den Leistungserbringern. Der Kanton Bern macht somit nicht von der Möglichkeit gemäss Artikel 49a Absatz 3 KVG Gebrauch, wonach Versicherer und Kanton vereinbaren können, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Die abzugeltende Leistung hat das Spital und nicht der Versicherer erbracht. Es erscheint daher wenig zweckmässig, den kantonalen Anteil nicht direkt dem Spital zukommen zu lassen. Absatz 2 Nach Artikel 49a Absatz 3 KVG legt der Kanton mit dem Spital die Modalitäten für die Entrichtung der kantonalen Abgeltung fest. Es erscheint zweckmässig, dass für diese Vereinbarung ebenfalls das Spitalamt verantwortlich ist. Als Modalität der Vergütung gilt beispielsweise der Zeitpunkt der Bezahlung oder die Vereinbarung darüber, auf welches Konto des Spitals die Gelder zu überweisen sind. Gemäss bisherigem Spitalversorgungsgesetz erhalten die Leistungserbringer den Betriebsbeitrag auf vertraglicher Basis in 12 Monatsraten. Die Differenz zwischen IST und SOLL wird im Folgejahr durch den Kanton zusätzlich bezahlt (bei Mehrleistungen) oder mit den neuen Ratenzahlungen verrechnet (bei Minderleistungen). Die Saldozahlung erfolgt auf der Basis der bereinigten BFS-Auswertungen und allenfalls weiterer Datenlieferungen und Nachweise der Leistungserbringer. An diesem System soll auch im revidierten Spitalversorgungsgesetz festgehalten werden. Damit das Spitalamt im Verlauf des Jahres 2011 die Modalitäten mit den Leistungserbringern vereinbaren und sodann ab Januar 2012 den Leistungserbringern den kantonalen Anteil an den Kosten der stationären Behandlungen in Form periodischer Vorschüsse entrichten kann, wurde diese Regelung durch den Regierungsrat be45 Gesetz vom 26. März 2002 über die Steuerung von Finanzen und Leistungen (FLG, BSG 620.0)

38 reits am 23. März 2011 in der Einführungsverordnung 1 zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung beschlossen. Diese Verordnung wird nun in die vorliegende Einführungsverordnung integriert.

Artikel 27 (Überprüfung der Patientenrechnungen) Absatz 1 Der Kanton Bern überprüft auf der Basis des bisherigen Spitalversorgungsgesetzes im Akutbereich bei den Leistungserbringern subsidiär die Codierqualität46 und die Vollständigkeit der Fakturierung aufgrund von Stichproben anlässlich der Leistungsvertragsprüfungen. Diese Prüfungen haben jedoch keinen direkten Einfluss auf die Erstellung resp. Korrektur von Patientenrechnungen (Einzelrechnungen), sondern dienen dem Kanton zur Ermittlung des korrekten Betriebsbeitrages, welchen er an diese Leistungserbringer bezahlt. Mit dem Wegfall der Leistungsverträge ab dem Jahr 2012 wird diese Art von Prüfung für den Kanton entfallen. Statt der bisherigen Vereinbarung eines Leistungsvertrages mit den Spitälern muss der Kanton Bern nach Artikel 49a Absatz 1 KVG ab dem Jahr 2012 einen Anteil der Vergütung finanzieren, die den Listenspitälern und Listengeburtshäusern für die stationäre Behandlung zusteht. Den anderen Anteil muss der Versicherer übernehmen. Der kantonale Anteil muss nach Artikel 49a Absatz 2 KVG mindestens 55 Prozente betragen. Die Rechnungskontrolle ist ein Kerngeschäft der Versicherer. Die Mitfinanzierung der stationären Aktutversorgung kostet den Kanton Bern aber jährlich über CHF 1 Mia. Franken. Angesichts dieses Betrags muss der Kanton die Möglichkeit haben, die Patientenrechnungen stichprobenweise und gestützt auf die Dossiers der Leistungserbringer prüfen zu können, falls er Hinweise auf Unregelmässigkeiten hat. Damit soll sichergestellt werden, dass die Patientenrechnungen der Leistungserbringer korrekt erstellt werden, damit keine ungerechtfertigten Zahlungen durch den Kanton erfolgen. Es erscheint zweckmässig, dass Spitalamt die Patientenrechnungen prüft. Absatz 2 Das Spitalamt muss die Patientenrechnungen aber nicht zwingend selber prüfen. In Absatz 2 erhält es die Möglichkeit, Dritte mit dieser Prüfung zu beauftragen. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn die Prüfung der Patientenrechnungen durch eine gemeinsame Organisation, sei es der Kantone oder der Kantone bzw. des Kantons und der Versicherer, erfolgt. Es könnte so ein Kompetenzzentrum geschaffen werden. Das Spitalamt wird mit den beauftragten Dritten einen schriftlichen Vertrag zur Durchführung der Patientenrechnungsüberprüfungen abschliessen. Darin wird es sie unter anderem zur Geheimhaltung verpflichten und auch vereinbaren, 46 Die Codierrevision führt bereits heute ein vom Kanton beauftragter Dritter durch, vgl. auch die nachfolgenden Erläuterungen zu Artikel 28 EV KVG. Bei der Codierrevision handelt es sich um die Prüfung der Qualität der Codierung auf der Basis einer repräsentativen Stichprobengrösse.

39 dass die Daten ausschliesslich zum Zweck der Überprüfung der Patientenrechnungen bzw. des kantonalen Kostenanteils gemäss Artikel 49a Absatz 2 KVG bearbeitet werden dürfen.

Absatz 3 Diese Bestimmung bildet die Rechtsgrundlage dafür, dass das Spitalamt von den Listenspitälern und Listengeburtshäusern, die Daten verlangen darf, die es für die Überprüfung der Patientenrechnungen benötigt. Dabei verlangt das Spitalamt nicht alle Rechnungen, sondern nur eine Stichprobe und teilt dem Listenspital oder Listengeburtshaus die Kriterien dieser Stichprobe mit. Diese eingereichten Daten prüft das Spitalamt vollständig. Es achtet bei der Erhebung der Stichproben darauf, dass mit angemessener Sicherheit auf die Grundgesamtheit der Patientenrechnungen geschlossen werden kann (statistisches Verfahren).

Artikel 28 (Codierrevision) Absatz 1 Bei einer Codierung werden medizinische Daten (Diagnosen, Behandlungen) strukturiert erfasst. Das Ergebnis der Codierung sind DRG (Diagnosis Related Groups; diagnosebezogenen Fallgruppen). Jeder akut-stationäre Patientenfall wird genau einer Gruppe, der so genannten DRG zugerechnet. Die Zuordnung richtet sich im Wesentlichen nach den Haupt- und Nebendiagnosen, den Therapien, dem Geschlecht und dem Alter der Patientin oder des Patienten. Im Rahmen der Codierrevision wird die Qualität der Codierung auf der Basis einer repräsentativen Stichprobengrösse geprüft.

Absatz 2 Die Codierrevision, wird bereits heute durch ein beauftragtes Unternehmen ausgeführt. Es ist deshalb auch künftig unwahrscheinlich, dass das Spitalamt sie selbst durchführt. Es ist aber anzunehmen, dass die mit SwissDRG befassten Organisationen47, welche die SwissDRG AG gegründet haben, künftig gemeinsam die Codierrevision organisieren werden. Aus diesem Grund räumt Absatz 2 die Möglichkeit ein, diese Prüfung zu delegieren. Die Durchführung von Codierrevisionen erfordert von den damit betrauten Personen eine fachspezifische Ausbildung und langjährige Codiererfahrung. Der Aufbau einer kantonalen Fachabteilung wäre nicht effizient, da die Auslastung der Spezialisten über das ganze Jahr nicht ausreichend wäre. Das Spitalamt wird mit den beauftragten Dritten einen schriftlichen Vertrag zur Durchführung der Codierrevision abschliessen. Darin wird es sie unter anderem zur Geheimhaltung verpflichten und

47 GDK, H+, Santésuisse, FMH

40 auch vereinbaren, dass die Daten ausschliesslich zum Zweck der Codierrevision bearbeitet werden dürfen. Absatz 3 Die Daten, die die Listenspitäler und Listengeburtshäuser zur Verfügung stellen müssen, umfassen sämtliche Unterlagen, die für die Codierung von Patientenaustritten notwendig sind. Den codierrevisionstätigen Personen sind der für die Revision relevante elektronische Datensatz sowie die Patientendossiers zur Verfügung zu stellen. Die Frist, innert welcher die Daten zur Verfügung zu stellen sind, setzt das Spitalamt an. Prüfen gemäss Absatz 3 Dritte die Codierungen, so darf der Dritte diese Fristen ansetzen.

Artikel 29 (3. Sanktion) Absatz 1 Mit dieser Regelung kann gegenüber Listenspitälern und Listengeburtshäusern, welche gegen die in Artikel 27 oder Artikel 28 festgehaltene Datenlieferungspflicht verstossen, eine Sanktion ergriffen werden. Das Spitalamt kann dabei je nach Einschätzung der Auswirkungen verfügen, dass der Leistungserbringer eine Zahlung von bis zu CHF 12.- pro Austritt zu leisten hat. Diese CHF 12 würden beim Hôpital du Jura Bernois SA ungefähr CHF 53‘000.-, bei der Stiftung Inselspital etwa CHF 457‘000 und beim Lindenhofspital CHF 168‘000.- entsprechen. Dabei handelt es sich um ein Verwaltungsverfahren und dementsprechend um eine Verwaltungssanktion. Der Kanton ist für die Rechnungsprüfung auf zuverlässige und pünktlich gelieferte Daten angewiesen. Dementsprechend wichtig ist es, dass er bei Verletzungen der Datenlieferungspflichten Sanktionsmöglichkeiten hat. Gleiches gilt für die Codierrevision, welche die Qualität der Codierung auf der Basis einer repräsentativen Stichprobengrösse prüft. Stellt ein Leistungserbringer die Daten nicht zur Verfügung und entzieht sich so der Qualitätskontrolle seiner Codierungen, so rechtfertigt sich die erwähnte verwaltungsrechtliche Sanktion. Soweit ein Listenspital oder Listengeburtshaus sowohl die Daten für die Überprüfung der Patientenrechnungen als auch die Daten für die Codierrevision nicht fristgerecht oder nicht vollständig zur Verfügung, verfügt das Spitalamt die Sanktionen separat (zwei Sanktionsverfügungen).

Absatz 2 Der in Absatz 1 genannte Betrag von 12 Franken wird an den Landesindex für Konsumentenpreise gekoppelt, damit die Sanktion über die Jahre nicht ausgehöhlt wird.

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Übergangsbestimmungen Vorbemerkung zur Notwendigkeit der dringlichen Regelung Nach bisheriger Regelung im SpVG vergütet der Kanton den öffentlich-subventionierten Spitälern die Investitionskosten in Form von separaten Investitionsbeiträgen oder als Anteile der leistungsbezogenen Pauschalen. Der im revidierten KVG geregelte Einbezug48 der Investitionskosten im KVG-Tarif und die Mitfinanzierung49 dieses Tarifs durch den Kanton setzen voraus, dass die nach altem Recht hängigen Investitionsgesuche und die Rückerstattungspflichten geregelt werden. Zudem erfordert die Umstellung von der heutigen auf die zukünftige Investitionsfinanzierung Übergangslösungen, die einerseits vermeiden, dass eine bereits durch separate Beiträge finanzierte Investition ein zweites Mal durch Pauschalanteile abgegolten wird, und die andererseits berücksichtigen, dass die Bauten, Anlagen und Einrichtungen der verschiedenen öffentlich-subventionierten Spitäler am 1. Januar 2012 nicht alle den gleichen Zustandswert aufweisen werden. Zahlreiche Konsultationsstellungnahmen haben den Regelungsvorschlag kritisiert, der einen Ausgleich der Zustandswerte der Liegenschaften vorsieht. Teilweise wurden Anpassungen gefordert, teilweise wurde der Vorschlag abgelehnt, weil er dem Willen des Steuerzahlers widerspreche oder nicht in einer dringlichen Verordnung geregelt werden dürfe. Daher wurde eine zweite Variante zur Regelung der Übergangsbestimmungen erarbeitet. Die unten stehende Variante 1 entspricht dem Regelungsvorschlag in der Konsultationsfassung und Variante 2 wurde neu entwickelt. Ausführungen zur Motion M183/2011 (Friedli, Sumiswald) Diese Motion M183/2011 fordert unter Punkt 2, die im Fonds für Spitalinvestitionen verbleibenden Mittel für die Auskapitalisierung der öffentlichen Spitäler zu verwenden. Der Grosse Rat hat in seiner Septembersession 2011 diesen Punkt in ein Postulat umgewandelt. Die Forderung des Postulates wurde mit folgenden Resultaten erneut geprüft: Die geltenden gesetzlichen Bestimmungen sehen nicht vor, die Fondsmittel anderweitig als für die Finanzierung von Investitionsbeiträgen zu verwenden. Ausserdem wurden im Rahmen der Einführung des Spitalversorgungsgesetzes SpVG (BSG 812.11) vom 5. Juni 2005 die öffentlichen Spitäler mit genügend Kapital ausgestattet, um eine eigenverantwortliche Betriebsführung und betrieblichen Handlungsspielraum zu gewährleisten. Zudem sind inzwischen rund die Hälfte der in der Investitionsfinanzplanung 2011 aufgenommenen Investitionsprojekte in der Finanzkompetenz des Regierungsrates bewilligt worden. Die Forderung des Postulats nach Auskapita-

48 Art. 49 Abs. 1 KVG 49 Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG

42 lisierung der Regionalen Spitalzentren aus den Mitteln des Spitalinvestitionsfonds ist somit weder möglich noch sinnvoll ist.

Hängige Gesuche für Investitionsbeiträge

Artikel 30 Absatz 1 Durch die Leistungserbringer eingereichte, bis Ende 2011 durch die Verwaltung jedoch nicht abschliessend bearbeitete Investitionsgesuche, werden gemäss den Übergangsbestimmungen für den Ausgleich der Zustandswerte bzw. dessen Anteilsberechnung beurteilt. Die Leistungserbringer werden diesbezüglich informiert und, sofern notwendig aufgefordert, die Investitionsgesuche mit entsprechenden Angaben zu ergänzen.

Absatz 2 Sofern Beiträge gesprochen werden, gilt auch für diese eine Rückerstattungspflicht, sofern die Voraussetzungen nach Artikel 39 erfüllt sind.

Ausgleich der Zustandswerte Allgemeines Wie soeben erwähnt, werden ab dem Jahr 2012 mit der Einführung der Neuen Spitalfinanzierung alle stationären Leistungen der Leistungserbringer auf der Spitalliste pauschal und leistungsbezogen abgegolten. In der Abgeltung ist auch der Investitionsanteil enthalten, mit dem die Leistungserbringer die Kosten für den Unterhalt und die Erneuerung ihrer Infrastrukturen finanzieren müssen. Das gesamte Anlagevolumen muss mit den Einnahmen für Investitionen gemäss KVG-Teilrevision sowie Investitionsanteilen aus anderen Abgeltungen refinanziert werden. Die Leistungserbringer verfügen zum Zeitpunkt des Systemwechsels über Infrastrukturen mit unterschiedlichem Alter und in unterschiedlichem Zustand. Somit ist auch der Zeitpunkt, an dem finanzielle Mittel für die Erneuerung der Infrastruktur eingesetzt werden müssen, sowie deren Umfang, unterschiedlich. Da die heute öffentlichen Leistungserbringer erst ab dem Systemwechsel vom 1. Januar 2012 finanzielle Mittel für die Finanzierung der Infrastruktur erhalten, ergibt sich eine unterschiedliche Ausgangslage.

Die parlamentarischen Vorstösse Haldimann (M183/2009), Gasser (M010/2010) und Fritschy (M048/2010) fordern, bei den Regionalen Spitalzentren bis spätestens Ende 2011 die Voraussetzungen zu schaffen, dass die Ausgangslage für alle ungefähr gleich ist. Nachfolgendes Schema zeigt den Refinanzierungs-/Abschreibungszyklus gemäss KVG-Teilrevision:

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Refinanzierungszyklus Refinanzierungszyklus Refinanzierungszyklus

Investitionsvolumen

Refinanzierungszyklus Abschreibung

Teuerung Innovation

Teuerung Innovation

Zeit

Im Wesentlichen sind drei Varianten (mit Untervarianten) für den Ausgleich denkbar. In den nachfolgenden Varianten wird unter dem Neuwert der Wert einer mit dem Systemwechsel ab 2012 refinanzierbaren Infrastruktur verstanden. Ausgleich auf den Neuwert:

Ausgleich Ausgleich

Ausgleich

Ausgleich Zustand

Ausgleich

Zustand Zustand Zustand Zustand Immobilien Spital A

Immobilien Spital B

Immobilien Spital C

Immobilien Spital D

Immobilien Spital E

44 Ausgleich auf den Leistungserbringer mit der besten (neuwertigsten) Infrastruktur:

Ausgleich

Ausgleich Zustand

Ausgleich Ausgleich

Zustand Zustand Zustand Zustand Immobilien Spital A

Immobilien Spital B

Immobilien Spital C

Immobilien Spital D

Immobilien Spital E

Ausgleich auf den Leistungserbringer mit der schlechtesten Infrastruktur:

Ausgleich Ausgleich

Ausgleich

Ausgleich

Zustand

Zustand

Zustand

Zustand

Zustand

Immobilien Spital A

Immobilien Spital B

Immobilien Spital C

Immobilien Spital D

Immobilien Spital E

Die Variante mit dem Ausgleich auf die schlechteste (erneuerungsbedürftigste) Infrastruktur würde eine Rückerstattungsklausel bedingen, diese ist jedoch aus Gründen des Rückwirkungsverbots von Erlassen und dem Vertrauensschutz sehr problematisch und wurde deshalb nicht weiter verfolgt.

Von den beiden verbleibenden Varianten wird der Ausgleich auf die neuwertigste Infrastruktur gewählt, um die Kosten für den Kanton zu minimieren. Da unabhängig von der (unterschiedlichen) Ausgangslage (Zustand der Infrastruktur per 1.1.2012) pro Refinanzierungszyklus gleich viele Mittel „zurückgestellt“ bzw. abgeschrieben werden, erfolgt der Ausgleich nur im Umfang der Zinskosten für das zusätzliche Fremdkapital während eines Refinanzierungszyklus und im Umfang der noch vorhandenen Fondsmittel.

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Artikel 31 (Zweck) Absatz 1 Der Kanton und die Gemeinden (Spitalverbände) haben in der Vergangenheit nicht bei allen Leistungserbringern gleich viel in die Infrastrukturen investiert. Zum Zeitpunkt des Wechsels des Finanzierungsmodelles sind Alter und Zustand somit unterschiedlich. Damit die Leistungserbringer infrastrukturmässig dieselbe Ausgangslage erhalten, soll ein Ausgleich erfolgen. Absatz 2 Ausgleichsberechtigt sind diejenigen Institutionen, die bereits nach bisherigem Spitalversorgungsgesetz Investitionskostenbeiträge erhalten konnten. Dazu gehört somit auch die Hôpital du Jura bernois SA, denn sie erhielt diese Beiträge nach bisherigem Recht ebenfalls. Absatz 3 Der Ausgleich erfolgt auf die Infrastruktur der Institution, welche zum Zeitpunkt der Erhebung den besten Zustand aufweist.

Artikel 32 (Zustandswerte) Als Grundlage für die Anteilsberechnung der Ausgleichszahlungen ermittelt das Spitalamt per 1. Januar 2012 den Zustandswert der Infrastrukturen aller ausgleichsberechtigten Institutionen. Ermittelt wird der effektive Zustand zuzüglich allfälliger noch nach bisherigem Spitalversorgungsgesetz mitfinanzierter Investitionsprojekte.

Artikel 33 (Anteilsberechnung) Absatz 1 Der Ausgleich wird ausschliesslich mit den Mitteln finanziert, die am 1. Januar 2012 noch im Fonds für Spitalinvestitionen zur Verfügung stehen. Absatz 2 Der Anteil pro Leistungserbringer wird wie folgt berechnet (die Berechnung wird ab Buchstabe a schrittweise erläutert): Buchstabe a Für die Ermittlung der Institution mit der besten Infrastruktur wird von jedem Leistungserbringer aus dem Neuwert (Versicherungswert) und dem effektiven Zustandswert, welcher mit einer geeigneten Methode ermittelt wird, ein Zustandswert in Prozent berechnet.

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Der nächste Rechnungsschritt beinhaltet die Hochrechnung auf den fiktiven Zustandswert (beste Infrastruktur) jeder einzelnen Institution in Franken.

Buchstabe b Mit jeder bis zum 31. Dezember 2011 getätigten oder bereits bewilligten, jedoch noch nicht umgesetzten Investition, verändern sich die Neuwerte für die Ausgleichsberechnung. Deshalb werden alle nach bisherigem Spitalversorgungsgesetz bewilligten Beiträge bei der Berechnung mit einbezogen. Buchstabe c Die Differenz zwischen dem effektiven und fiktiven Zustandswert ergibt das Kapital der Zinsberechnung.

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Das Kapital multipliziert mit dem Zinssatz für variable Hypotheken der Berner Kantonalbank im ersten Rang ergibt den Jahreszins der Differenz.

Buchstabe d Die Bestimmung der Dauer der Zinszahlung basiert auf durchschnittlichen Abschreibungssätzen. Das Universitätsspital hat zum Beispiel im Gegensatz zu einer psychiatrischen Klinik hochtechnische und kurzlebige Infrastrukturen. Deshalb sind die Abschreibungssätze unterschiedlich.

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Buchstabe e Der Ausgleich pro Institution ergibt sich aus dem Jahreszins multipliziert mit der Dauer der Zinszahlung.

Artikel 34 (Verhältnis der Anteile zu den Fondsmitteln) Absatz 1 Die Anteilsberechnung bestimmt die Höhe der Ausgleichszahlung. Sie wird vollumfänglich ausbezahlt, sofern genügend Fondsmittel zur Verfügung stehen. Absatz 2 Stehen für den vollständigen Ausgleich gemäss Anteilsberechnung zu wenig Fondsmittel zur Verfügung, werden die Anteile pro Institution proportional gekürzt.

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Artikel 35 (Beiträge 1. Zuständigkeiten) Absatz 1 Beiträge werden nur an konkrete Investitionsprojekte gewährt. Die oben erklärte Anteilsberechnung ergibt den maximalen Rahmen für die Beiträge. Absatz 2 Die Ausgabenbewilligungskompetenz liegt beim Regierungsrat. Somit fallen auch Beiträge in seine Zuständigkeit, die nach den Bestimmungen des FLG und der FLV in die Zuständigkeit der Gesundheits- und Fürsorgedirektion fallen würden. Damit soll eine einheitliche Ausgabenpraxis sichergestellt werden. Diese Abweichung gegenüber Artikel 152 FLV50 ist zulässig, denn in dieser Bestimmung regelt der Regierungsrat, bis zu welchem Betrag die Direktionen für die Ausgabenbewilligung zuständig sind. Der Regierungsrat kann somit auf gleicher Erlass-Stufe bzw. in der EV KVG abweichende Zuständigkeiten für einen bestimmten Verwaltungsbereich regeln. Hingegen bleibt die Zuständigkeit des Grossen Rates gemäss FLG vorbehalten.

Artikel 36 (2. Materielle Voraussetzungen) Der Kanton gewährt Beiträge, wenn die damit finanzierte Investition gewissen Vorgaben entspricht. Im Vordergrund steht der Versorgungsauftrag, den der Kanton zu erfüllen hat. Mit der Voraussetzung unter Buchstabe a soll sichergestellt werden, dass die Investition der Versorgungsplanung entspricht. Wie unter Buchstabe b erwähnt wird, muss die Investition mit dem Geschäfts- bzw. Businessplan des Leistungserbringers übereinstimmen d.h. dass die Investition in einer Gesamtstrategie abgebildet sein muss. Um die Anschaffung beurteilen zu können, müssen Gesuchsteller wie unter Buchstabe c beschrieben, ein Konzept einreichen. Mit Buchstabe d muss der Gesuchsteller aufzeigen, dass die Investition mit den künftigen Einnahmen aus den Leistungen refinanziert werden kann. Mit Buchstabe e wird sichergestellt, dass Beiträge nur gewährt werden, wenn eine Ausgabenbewilligung des Regierungsrates vorliegt.

Artikel 37 (Verwendung der Fondsmittel) Ausgaben, die vor dem Wechsel des Finanzierungssystems per 1. Januar 2012 bewilligt wurden, werden aus dem Fonds für Spitalinvestitionen finanziert.

Artikel 38 (Auflösung des Fonds) Absatz 1 Der Fonds wird durch den Regierungsrat aufgelöst, sobald alle Fondsmittel aufgebraucht sind, sämtliche Ausgaben gemäss Artikel 37 abgerechnet worden sind oder der Ausgleichszweck nicht mehr erfüllt werden kann. 50 Verordnung vom 3. Dezember 2003 über die Steuerung von Finanzen und Leistungen (FLV; BSG 621.1)

50 Absatz 2 Verbleiben nach der Auflösung des Fonds für Spitalinvestitionen noch finanzielle Mittel, so werden diese der Laufenden Rechnung der Gesundheits- und Fürsorgedirektion zugeführt.

Artikel 39 (Rückerstattungspflicht) Absatz 1 Die vorliegende Bestimmung nennt die einzelnen Tatbestände, die zur Rückerstattungspflicht der Leistungserbringer führen. Sie beziehen sich auf Beiträge im Rahmen der Anteilsberechnung an einzelne Investitionsprojekte gemäss Artikel 35. Die Verjährung der Rückerstattungsforderung richtet sich nach Artikel 25 StBG.

Absatz 2 Die Höhe des Rückforderungsanspruchs bemisst sich nach der Höhe der Investitionsabgeltung, vermindert um die jährlichen Abschreibungen gemäss Berechnung gemäss Artikel 33 Absatz 2 Buchstabe d. Absatz 3 Es kann ganz oder teilweise auf die Rückerstattung verzichtet werden, wenn sie eine Härte bedeutet. Die Auslegung des Begriffs der Härte richtet sich nach der herrschenden Lehre und der Rechtsprechung zum teilweisen Erlass oder gänzlichen Verzicht von Rückforderungen in sachverhaltlich vergleichbaren Fällen.

Schlussbestimmungen Artikel 40 (Aufhebung von Erlassen) Die durch den Regierungsrat am 23. März 2011 beschlossene Einführungsverordnung 1 zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV1 KVG; BSG 842.111.2) wird aufgehoben. Der Grund liegt darin, dass die drei materiellen Bestimmungen dieser Verordnung neu in der vorliegenden Verordnung (Art. 2, 25 und 26) enthalten sind. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass nicht zwei zusätzliche Erlasse entstehen, sondern nur einer. Das vereinfacht die Übersicht und ist anwendungsfreundlicher.

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Artikel 41 (Inkrafttreten und Befristung) Absatz 1 Diese dringliche Verordnung tritt unter Vorbehalt von Absatz 2 am 1. Januar 2012 in Kraft. Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 legt fest, dass die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Artikel 49a KVG mit Einschluss der Investitionskosten spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein müssen. Auch die weiteren Absätze der Übergangsbestimmungen nehmen auf den 31. Dezember 2011 Bezug. Diesen Übergangsbestimmungen des KVG entsprechend muss die vorliegende dringliche Verordnung auf den 1. Januar 2012 in Kraft treten.

Da es sich um dringliches Verordnungsrecht handelt, ist diese Verordnung ohne Verzug durch ordentliches Recht abzulösen und gilt deshalb längstens bis am 31. Dezember 2016. Diese Befristung auf fünf Jahre seit dem Inkrafttreten entspricht der maximalen Geltungsdauer gemäss Praxis zum dringlichen Verordnungsrecht im Kanton Bern. Es ist aber geplant, die vorliegende Verordnung bereits auf den 1. Januar 2014 hin ins Spitalversorgungsgesetz zu überführen. Absatz 2 Die Artikel 2 bis 5 treten bereits am 15. November 2011 in Kraft. Der Grund liegt darin, dass der Regierungsrat in der zweiten Hälfte November oder im Dezember 2011 eine neue Spitalliste für die Zeit ab dem 1. Januar 2012 verfügen will. Die Rechtsgrundlage für diese Spitalliste bilden die Artikel 2 bis 5 der vorliegenden Verordnung. Diese Bestimmungen müssen daher im Verfügungszeitpunkt in Kraft stehen, wobei ihre Geltungsdauer bis zum 14. November 2016 befristet wird. Diese Befristung auf fünf Jahre seit dem Inkrafttreten entspricht der maximalen Geltungsdauer gemäss Praxis zum dringlichen Verordnungsrecht im Kanton Bern. Es ist aber geplant, die vorliegende Verordnung bereits auf den 1. Januar 2014 hin ins Spitalversorgungsgesetz zu überführen.

Absatz 3 Erlasse müssen nach Artikel 6 Absatz 1 PuG51 mindestens fünf Tage vor ihrem Inkrafttreten in der Bernischen Amtlichen Gesetzessammlung veröffentlicht werden. Ein Erlass kann vorerst auf andere Weise veröffentlicht werden, wenn die ordentliche Veröffentlichung vor dem Inkrafttreten wegen Dringlichkeit oder anderer ausserordentlicher Umstände nicht möglich ist.52 Wie in den

51 Art. 6 Abs. 1 Publikationsgesetz vom 18. Januar 1993 (PuG; BSG 103.1) 52 Art. 7 Abs. 1 PuG

52 Ausführungen zu Absatz 2 erwähnt, muss sichergestellt sein, dass die Artikel 2 bis 5 der vorliegenden Verordnung am 15. November 2011 in Kraft treten. Die Zeit vom 26. Oktober 2011 (Zeitpunkt der voraussichtlichen Beschlussfassung über die Verordnung im Regierungsrat) bis zum 15. November 2011 reicht für die ordentliche Veröffentlichung nicht aus. Deshalb wird die Verordnung in Anwendung von von Artikel 7 und 8 PuG ausserordentlich veröffentlicht.

5. FINANZIELLE AUSWIRKUNGEN Gemäss den im KVG enthaltenen Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 im Bereich der Spitalfinanzierung (AS 2008 2049) muss die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen, die auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen, Ende 2011 abgeschlossen sein. Mit diesen leistungsbezogenen Pauschalen werden ab dem Jahr 2012 die Leistungen der Spitäler im stationären Bereich vergütet. Mit den neuen Regelungen sollen die Gesundheitskosten besser steuerbar werden. Die beiden Komponenten – der Preis und die Menge – werden dabei von unterschiedlichen Akteuren beeinflusst: Die Preise bzw. die Tarife werden zwischen den Krankenversicherern und den Leistungserbringern ausgehandelt. Die Leistungsvolumen sind von den Kantonen über die Spitalplanungen zu steuern. Die bundesrechtliche Pflicht des Kantons, mindestens 55 Prozent des KVG-Tarifs zu übernehmen, hat zur Folge, dass künftig die zu erwartenden Kostenanteile des Kantons an die Spitalbehandlungen der Unsicherheit über das Verhandlungsergebnis der Tarifverträge unterliegen. Immerhin sind die Tarife aber gemäss KVG den Kantonsregierungen zur Genehmigung zu beantragen. Neben dieser Genehmigungskompetenz beschränkt sich der Spielraum des Kantons auf die Festsetzung des Anteils des Kantons an der Fallpauschale, wobei wie erwähnt mindestens 55 Prozent durch den Kanton zu finanzieren sind. Die für die öffentliche Hand anfallenden Kosten müssen deshalb massgeblich über die Spitalplanung beeinflusst werden. Der Spitalplanung kommt künftig ein noch grösseres Gewicht zu. Mit der vorliegenden Einführungsverordnung werden zwingende bundesrechtliche Vorgaben umgesetzt. Aufgrund der erwarteten Verschiebung von Finanzierungsleistungen sowohl aus der Grund- wie auch der Zusatzversicherung hin zum Kanton, ist mit einer erhöhten Belastung des Staatshaushaltes zu rechnen (Schätzung aufgrund von Erfahrungswerten: CHF 260 Mio. bei gleichbleibender Spitalversorgung). Diese Mehrbelastung ist im Finanzplan 2012 bereits berücksichtigt. Es wird aber erwartet, dass diese Verschiebung von den Krankenversicherern an die Prämienzahler weitergegeben wird und sich die Prämien im Kanton ab 2012 stabilisieren und anschliessend sogar sinken werden. Angesichts der finanziellen Lage des Kantons und der zu erwartenden Verschiebung von den Krankenversicherern hin zum Kanton, legt der Kanton

53 seinen Anteil auf die gemäss Artikel 49a Absatz 2 KVG tiefstmöglichen 55 Prozent fest (45 Prozent gehen zu Lasten der Krankenversicherung). Die aus der Konsultationsfassung der Versorgungsplanung 2011-2014 resultierenden ersten Schätzungen gehen für 2012 von CHF 1‘272 Mio. an Kosten des Kantons für die Spitalversorgung aus (Akutsomatik, Rehabilitation, Psychiatrie, Rettungswesen, Forschung und Lehre an den Universitätsspitälern, Aus- und Weiterbildung des Gesundheitspersonals).

Die mit dieser Einführungsverordnung eingeführte Pflicht zur Aus- und Weiterbildung in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen kann kostenneutral umgesetzt werden. Mit der Ausbildungsverpflichtung wird zwar gegenüber heute die Abgeltung der Ausbildungsleistung auf alle vom Regierungsrat bezeichneten nichtuniversitären Gesundheitsberufe ausgedehnt. Auf der anderen Seite werden die Ausbildungskosten aber nicht mehr allein durch den Kanton getragen, sondern sind ab 1.1.2012 in den KVG-Tarifen enthalten und werden neu auch von den Krankenversichern mit 45 % mitfinanziert. Es muss auch im Auge behalten werden, dass die Hauptaufgabe - die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung im ganzen Kantonsgebiet - in einer vermeintlichen Wettbewerbssituation neben der Fallabgeltung Mehrkosten mit sich bringen kann. Sollte gar die heutige Spitalinfrastruktur wie bis anhin weitergeführt werden, so muss mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Finanzierungslücke gerechnet werden. Deren Höhe hängt von der Ausgestaltung des Tarifsystems ab.

6. PERSONELLE UND ORGANISATORISCHE AUSWIRKUNGEN Die Vorlage hat keine absehbaren personellen und organisatorischen Auswirkungen. Es ist anzunehmen, dass sich die Aufgaben in der Verwaltung mit der Umsetzung der im KVG neu auferlegten Pflichten verändern werden. Da angestrebt wird, dies mit einigem Umschulungsaufwand und unter Aufrüstung von Hilfsmitteln oder Datengrundlagen zu lösen, kann davon ausgegangen werden, dass diese Aufgaben im Interesse der Sparbemühungen des Kantons mit gleichbleibendem Personalbestand erfüllt werden können.

7. AUSWIRKUNGEN AUF DIE GEMEINDEN Die Vorlage hat keine absehbaren Auswirkungen auf die Gemeinden, da die Gemeinden im Kanton Bern seit dem gestaffelten Inkrafttreten des Spitalversorgungsgesetzes in den Jahren 2006 und 2007 keine Aufgaben mehr im Spitalbereich zu erfüllen haben.

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8. AUSWIRKUNGEN AUF DIE VOLKSWIRTSCHAFT Ziel der KVG-Teilrevision Spitalfinanzierung war es, vermehrt kosteneindämmende Anreize zu schaffen. Aus diesem Grund standen der Übergang zur Leistungsfinanzierung (weg von der Aufwandabgeltung) und der Einschluss der Investitionskosten in die leistungsbezogenen Pauschalen im Zentrum der Gesetzesrevision. Damit wurde die Grundlage geschaffen, um künftig einen Preiswettbewerb zwischen den Spitälern herzustellen, welcher verstärkt wird durch die Einführung der Freizügigkeit in der Spitalwahl über die Kantonsgrenzen hinaus. Wie der Bundesrat in seiner Antwort vom 5. März 2010 auf das Postulat 09.3061 von Frau Nationalrätin Christine Goll festhält, wird damit der wirtschaftliche Druck auf die Spitäler zunehmen. Wie sich dieser Druck sowohl auf die Führung des Betriebs wie auch die Strukturen auswirken wird, ist nicht absehbar. Die Leitungen der Spitäler werden daher fast ausschliesslich entscheiden, wie sich der ärztliche und pflegerische Personaleinsatz gestalten wird und mit welchen Prioritäten die Leistungen erbracht werden. Auch dürfte eine Strukturänderung in der Spitallandschaft im Sinne einer Konzentration von Spitalstandorten zu erwarten sein. Strukturbereinigungen haben immer auch Auswirkungen auf die Arbeitsplätze oder Zulieferer dieser Branche. Es ist zum heutigen Zeitpunkt nicht möglich, Prognosen über das genauere Ausmass zu stellen. Es muss auch klar betont werden, dass es sich dabei um angestrebte Auswirkungen einer bundesgesetzlichen Anpassung handelt, zu deren Nachvollzug die Kantone gezwungen sind.

9. ANTRAG DER GESUNDHEITS- UND FÜRSORGEDIREKTION Gestützt auf die vorstehenden Ausführungen beantragt die Gesundheits- und Fürsorgedirektion dem Regierungsrat, den vorliegenden Entwurf der Einführungsverordnung zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV KVG) zu beschliessen. Bern,

DER GESUNDHEITS- UND FÜRSORGEDIREKTOR

Philippe Perrenoud Regierungsrat