Sven Schulze

Controlling im Krankenhaus Empirische Untersuchung zu Nutzungsmöglichkeiten etablierter Controlling-Instrumente im Zuge der zunehmenden Globalisierung von Gesundheitsdienstleistungen

disserta Verlag

Schulze, Sven: Controlling im Krankenhaus: Empirische Untersuchung zu Nutzungsmöglichkeiten etablierter Controlling-Instrumente im Zuge der zunehmenden Globalisierung von Gesundheitsdienstleistungen, Hamburg, disserta Verlag, 201 Buch-ISBN: 978-3-95425-538-2 PDF-eBook-ISBN: 978-3-95425-539-9 Druck/Herstellung: disserta Verlag, Hamburg, 201 Covermotiv: © carlosgardel – Fotolia.com

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Die Informationen in diesem Werk wurden mit Sorgfalt erarbeitet. Dennoch können Fehler nicht vollständig ausgeschlossen werden und die Diplomica Verlag GmbH, die Autoren oder Übersetzer übernehmen keine juristische Verantwortung oder irgendeine Haftung für evtl. verbliebene fehlerhafte Angaben und deren Folgen. Alle Rechte vorbehalten © disserta Verlag, Imprint der Diplomica Verlag GmbH Hermannstal 119k, 22119 Hamburg http://www.disserta-verlag.de, Hamburg 201 Printed in Germany

Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis .................................................................................................10 Abbildungsverzeichnis ..................................................................................................11 Tabellenverzeichnis .......................................................................................................13 Formelverzeichnis..........................................................................................................15 1 Einleitung .................................................................................................................. 17 1.1 Problemstellung ......................................................................................................17 1.2 Zielsetzung .............................................................................................................. 18 1.3 Vorgehensweise ......................................................................................................19 2 Das Krankenhaus .....................................................................................................20 2.1 Das Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen ................................................20 2.2 Der deutsche Krankenhaus-Markt ..........................................................................22 2.2.1 Marktteilnehmer ...........................................................................................22 2.2.2 Marktvolumen ..............................................................................................23 2.2.3 Kostenstruktur ..............................................................................................24 2.2.4 Determinanten des Krankenhaus-Marktes....................................................25 2.3 Krankenhausfinanzierung .......................................................................................26 2.3.1 Die duale Krankenhausfinanzierung nach dem ............................................... Krankenhausfinanzierungsgesetz .................................................................26 2.3.2 Das Krankenhausentgeltsystem ....................................................................28 2.3.2.1 Krankenhausleistungen ..............................................................................28 2.3.2.2 Pflegesätze: Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen...........29 2.3.2.3 Wahlleistungen ...........................................................................................33 2.4 Die Rolle ausländischer Patienten in deutschen Krankenhäusern ..........................33 2.4.1 Definition des Medizintourismus .................................................................33 2.4.2 Bedeutung des Medizintourismus für deutsche Krankenhäuser...................34 2.4.3 Abrechnung der für ausländische Patienten erbrachten Leistungen .............38 2.4.4 Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung ausländischer Patienten .......................................................................................................39 3 Controlling-Instrumente im Krankenhaus ...........................................................40 3.1 Controlling-Begriff .................................................................................................40 3.2 Anforderungen an das Controlling in Krankenhäusern ..........................................42 3.3 Kosten- und Leistungsrechnung als Basis des Controlling im Krankenhaus ........43 3.3.1 Gesetzliche Grundlagen zur Kosten- und Leistungsrechnung .....................43

3.3.2 Kostenartenrechnung ....................................................................................44 3.3.3 Kostenstellenrechnung und innerbetriebliche Leistungsverrechnung ..........46 3.3.4 Kostenträgerrechnung ...................................................................................47 3.3.4.1 Kostenträgerstückrechnung ........................................................................48 3.3.4.2 Kostenträgerzeitrechnung...........................................................................50 3.3.5 Kostenrechnungssysteme..............................................................................51 3.4 Strategische Controlling-Instrumente .....................................................................52 3.4.1 Balanced Scorecard ......................................................................................52 3.4.2 Stärken- und Schwächenanalyse ..................................................................54 3.4.3 Potentialanalyse ............................................................................................56 3.4.4 Portfolioanalyse ............................................................................................58 3.4.5 Marktanalyse ................................................................................................62 3.4.6 Benchmarking ...............................................................................................63 3.5 Operative Controlling-Instrumente .........................................................................66 3.5.1 Deckungsbeitragsrechnung ...........................................................................66 3.5.2 Fixkostenmanagement ..................................................................................72 3.5.3 Gemeinkostenmanagement ...........................................................................74 3.5.4 Prozesskostenrechnung .................................................................................76 3.5.5 Clinical Pathways .........................................................................................79 3.5.6 Target Costing ..............................................................................................82 3.5.7 Budgetierung ................................................................................................86 3.5.8 Kennzahlen ...................................................................................................89 3.5.9 Berichtswesen ...............................................................................................93 4 Empirische Untersuchung zu Controlling-Instrumenten im Krankenhaus und deren Anwendung in Bezug auf die Behandlung ausländischer Patienten ...................................................................................................................96 4.1 Zielsetzung und Durchführung der Befragung .......................................................96 4.1.1 Zielsetzung....................................................................................................96 4.1.2 Vorgehensweise ............................................................................................96 4.1.2.1 Definition der Zielgruppe ...........................................................................96 4.1.2.2 Auswahl der empirischen Untersuchungsmethode und des .......................... Untersuchungsumfangs ..............................................................................97 4.1.2.3 Gestaltung und Struktur des Fragebogens ..................................................98 4.1.2.4 Pretest .........................................................................................................99 4.1.3 Durchführung der Erhebung .........................................................................99 4.1.4 Beschreibung der Auswertung....................................................................100 4.2 Auswertung ...........................................................................................................101

4.2.1 Struktur der befragten Krankenhäuser ........................................................101 4.2.2 Ausländische Patienten ...............................................................................102 4.2.3 Controlling-Organisation ............................................................................108 4.2.4 Controlling-Instrumente .............................................................................111 4.2.4.1 Kosten- und Leistungsrechnung ...............................................................111 4.2.4.2 Strategische Controlling-Instrumente ......................................................113 4.2.4.3 Operative Controlling-Instrumente ..........................................................116 4.2.5 Ergebniszusammenfassung und Handlungsbedarf .......................................122 5 Zusammenfassung und Ausblick ..........................................................................124 Literaturverzeichnis ....................................................................................................127 Anlagenverzeichnis ......................................................................................................131 Glossar ..........................................................................................................................152

Abkürzungsverzeichnis A AOK BSC BQS BWR CMI CT DB db DCF DRG E EDV ERP EVA FPV GOÄ GuV GWA HNO i InEK K KHBV KHEntgG KHG lmi lmn MJ MRT MTD mVD N oGVD SGB SGE SWOT-Analyse uGVD VK ZKI 10

Aufwendungen Allgemeine Ortskrankenkasse Balanced Scorecard Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung gGmbH Bewertungsrelation Case-Mix-Index Computertomographie Deckungsbeitrag Stückdeckungsbeitrag Discounted Cash-Flow Diagnosis Related Groups Erträge Elektronische Datenverarbeitung Enterprise Resource Planning Economic Value Added Fallpauschalenverordnung 2010 Gebührenordnung für Ärzte Gewinn- und Verlustrechnung Gemeinkostenwertanalyse Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kapitalkostensatz Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Betrieblich gebundenes Vermögen Krankenhausbuchführungsverordnung Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Leistungsmengeninduziert Leistungsmengenneutral Mannjahre Magnetresonanztomographie Medizinisch-Technischer Dienst Mittlere Verweildauer Umfang der Stichprobe Obere Grenzverweildauer Sozialgesetzbuch Strategische Geschäftseinheit Stärken- und Schwächen-Analyse Untere Grenzverweildauer Vollzeitkräfte Zielkostenindex

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1:

Dienstleistungscharakter des Krankenhauses ........................................21

Abbildung 2:

Unterscheidungskriterien der deutschen Krankenhäuser ......................23

Abbildung 3:

Gesundheitsausgaben in Deutschland von 1998 bis 2007 .....................23

Abbildung 4:

Kosten der Krankenhäuser (Werte gerundet) ........................................24

Abbildung 5:

Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser.......................................25

Abbildung 6:

Das duale Finanzierungssystem der Krankenhäuser .............................27

Abbildung 7:

Voll-/Teilstationäre Krankenhausleistungen .........................................28

Abbildung 8:

Vergütung von Voll-/Teilstationären Krankenhausleistungen ..............29

Abbildung 9:

Aufbau einer DRG ................................................................................. 30

Abbildung 10: Behandlungshäufigkeit ausländischer Patienten nach Bundesländern ..35 Abbildung 11: Anzahl der Behandlungsfälle ausländischer Patienten in Deutschland .35 Abbildung 12: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten (nach Fallzahl) .36 Abbildung 13: Das Controlling-System ........................................................................41 Abbildung 14: Abgrenzung von Aufwendungen und Kosten .......................................45 Abbildung 15: Zusammenhang von Kostenarten-, Kostenstellen- und ............................ Kostenträgerrechnung ............................................................................48 Abbildung 16: Erlösgruppen im Krankenhaus mit Einfluss auf die ................................. Kostenträgerzeitrechnung ......................................................................50 Abbildung 17: Dimensionen der Balanced Scorecard ...................................................52 Abbildung 18: Ursachen-Wirkungsdiagramm ...............................................................54 Abbildung 19: Struktur einer SWOT-Analyse ..............................................................55 Abbildung 20: Beispiel zur Potentialanalyse eines Krankenhauses ..............................57 Abbildung 21: Marktwachstums-/Marktanteilsportfolio ...............................................59 Abbildung 22: Medizinportfolio ....................................................................................61 Abbildung 23: Grobanalyse der Fixkosten im Krankenhaus .........................................72 Abbildung 24: Verdichtung zu Hauptprozessen ............................................................79 Abbildung 25: Budgetierungsprozess im Krankenhaus.................................................88 Abbildung 26: Formen des Berichtswesens ..................................................................94 Abbildung 27: Klassifikationsmerkmale und -ausprägungen des Berichtswesens .......95 Abbildung 28: Teilnehmer-Krankenhäuser nach Trägerschaft ...................................101 Abbildung 29: Verteilung der Bettenanzahl auf die einzelnen Trägerschaften ...........102 Abbildung 30: Behandlung von ausländischen Patienten nach Trägerschaft ..............103

11

Abbildung 31: Behandlungshäufigkeit von ausländischen Patienten nach Trägerschaft .........................................................................................103 Abbildung 32: Häufigkeitsverteilung der Zugangsformen bzw. des Versicherungsstatus .............................................................................104 Abbildung 33: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten ........................105 Abbildung 34: Frequentierte Fachabteilungen ausländischer Patienten ......................105 Abbildung 35: Herkunftskontinente nach Fachabteilungen ........................................106 Abbildung 36: Maßnahmen zur Gewinnung ausländischer Patienten .........................106 Abbildung 37: Maßnahmen zur Gewinnung ausländischer Patienten nach Trägerschaft .........................................................................................107 Abbildung 38: Problemfelder im Zusammenhang mit der Behandlung ........................... ausländischer Patienten........................................................................107 Abbildung 39: Organisation des Controlling in Krankenhäusern nach Trägerschaft ..109 Abbildung 40: Controlling-Verständnis nach Trägerschaften .....................................110 Abbildung 41: Aufgaben des Kosten- und Erlöscontrolling in Krankenhäusern ........111 Abbildung 42: Nutzung von Kostenrechnungsverfahren nach Trägerschaften ...........112 Abbildung 43: Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung nach Trägerschaft ...113 Abbildung 44: Berücksichtigung ausländischer Patienten bei strategischen Controlling-Instrumenten ....................................................................116 Abbildung 45: Berücksichtigung ausländischer Patienten bei operativen Controlling-Instrumenten ....................................................................119

12

Tabellenverzeichnis Tabelle 1:

Wandel im Gesundheitswesen ...................................................................26

Tabelle 2:

Beispiel zur Entgeltberechnung auf Grundlage der DRGs ........................31

Tabelle 3:

Beispiel zur Vereinbarung von Tagesentgelten .........................................32

Tabelle 4:

Häufigste Diagnosen bei ausländischen Patienten in 2007 ........................37

Tabelle 5:

Controlling-Definitionen ............................................................................40

Tabelle 6:

Unterschiede zwischen den Controlling-Zielebenen..................................41

Tabelle 7:

Kostenrechnungssysteme nach Zeitbezug ..................................................52

Tabelle 8:

Kategorien eines Marktwachstums-/Marktanteilsportfolios ......................60

Tabelle 9:

Ergebnisse der Eigenkalkulation im Vergleich zu den ................................. InEK-Kalkulationsdaten .............................................................................65

Tabelle 10: Bedeutung der einzelnen Deckungsbeiträge ..............................................68 Tabelle 11: Modell einer Abteilungsdeckungsbeitragsrechnung ..................................69 Tabelle 12: Kostenzuordnung .......................................................................................70 Tabelle 13: DRG-bezogene Deckungsbeitragsrechnung ..............................................71 Tabelle 14: (Vertrags-)Matrix zum Abbau von Fixkosten für die Abteilung Radiologie .................................................................................................. 73 Tabelle 15: Kostenartenmethode mit Unterkostenarten nach Abbaubarkeit.................74 Tabelle 16: Phasen der GWA ........................................................................................75 Tabelle 17: Kostenstelle Patientenaufnahme ................................................................77 Tabelle 18: Teilprozesskostensatzermittlung: Patientenaufnahme ...............................77 Tabelle 19: Hauptprozesse und Prozesskostensätze ......................................................79 Tabelle 20: Ermittlung der Allowable Costs .................................................................83 Tabelle 21: Gegenüberstellung von Ziel- und Ist-Kosten .............................................83 Tabelle 22: Relative Kostenanteile je Kostenmodul .....................................................84 Tabelle 23: Zielkostenspaltung .....................................................................................84 Tabelle 24: Funktionsmethode ......................................................................................85 Tabelle 25: Ermittlung der Zielkostenindizes ...............................................................86 Tabelle 26: Kennzahlen auf Gesamtunternehmensebene ..............................................90 Tabelle 27: Qualitätsindikator mit Auswertung ............................................................91 Tabelle 28: EVA-Methode ............................................................................................92 Tabelle 29: Ermittlung des Free Cash Flow ..................................................................93 Tabelle 30: Ermittlung der Grundgesamtheit ................................................................97 Tabelle 31: Ermittlung der Rücklaufquote ..................................................................100 Tabelle 32: Durchschnittliche Beschäftigungszahlen nach Trägerschaft....................108 Tabelle 33: Relevanzbewertung der strategischen Controlling-Instrumente ..............114 13

Tabelle 34: Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei öffentlichen Krankenhäusern ........................................................................................115 Tabelle 35: Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei freigemeinnützigen Krankenhäusern ........................................................................................115 Tabelle 36: Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei privaten Krankenhäusern ........................................................................................116 Tabelle 37: Relevanzbewertung operativer Controlling-Instrumente .........................117 Tabelle 38: Relevanz operativer Controlling-Instrumente bei öffentlichen Krankenhäusern ........................................................................................118 Tabelle 39: Relevanz operativer Controlling-Instrumente in freigemeinnützigen Krankenhäusern ........................................................................................118 Tabelle 40: Relevanz operativer Controlling-Instrumente bei privaten Krankenhäusern ........................................................................................119 Tabelle 41: Relevanzbewertung ausgewählter Kennzahlen ........................................120 Tabelle 42: Relevanz ausgewählter Kennzahlen bei öffentlichen Krankenhäusern ...121 Tabelle 43: Relevanz ausgewählter Kennzahlen bei freigemeinnützigen Krankenhäusern ........................................................................................121 Tabelle 44: Relevanz ausgewählter Kennzahlen bei privaten Krankenhäusern..........122 Tabelle 45: Nutzungshäufigkeit von strategischen und operativen ControllingInstrumenten .............................................................................................122

14

Formelverzeichnis Formel 1: Ermittlung der Stückkosten im Rahmen der Divisionskalkulation ..............49 Formel 2: Ermittlung des Betriebserfolgs nach dem Umsatzkostenverfahren ..............51 Formel 3: Ermittlung des Betriebserfolgs nach dem Gesamtkostenverfahren ..............51 Formel 4: Ermittlung der Kosten für lmi-Tätigkeiten ...................................................78 Formel 5: lmn-Kosten für den Teilprozess ...................................................................78 Formel 6: lmi-Tätigkeiten-Teilprozesskostensatz .........................................................78 Formel 7: Teilprozesskostensatz ...................................................................................78

15

1 Einleitung 1.1

Problemstellung

Der deutsche Krankenhaus-Markt steht vor Veränderungen, die unter anderem durch den demografischen Wandel, gesetzliche Reformen und die zunehmende Internationalisierung von Gesundheitsleistungen hervorgerufen werden. Das Insolvenzrisiko von Krankenhäusern in Deutschland steigt.1 Diese Entwicklungen wirken sich nachhaltig auf den Wettbewerb der Kliniken untereinander aus. Für das einzelne Krankenhaus ist es überlebenswichtig geworden, über die eigene Kosten- und Erlössituation informiert zu sein. Die dazu benötigten Informationen können über die betriebswirtschaftlichen Instrumente des Controlling gesammelt und dargestellt werden. Auf Grundlage der so gewonnenen Erkenntnisse wird es der Krankenhausleitung möglich, fundierte Entscheidungen zu treffen und gezielte Maßnahmen anwenden zu können, um den Fortbestand des Krankenhauses zu sichern. Fraglich ist, ob sich die aus der Betriebswirtschaft entlehnten Instrumente ohne Weiteres auf die Krankenhaus-Unternehmung übertragen lassen, da sie ursprünglich für Industrieunternehmen konzipiert wurden. Der Umgang mit Patienten als externer Faktor im Rahmen des Dienstleistungsprozesses ist im Gegensatz zur reinen Gütererstellung und -verarbeitung in Industrieunternehmen bei diesen Betrachtungen stets zu berücksichtigen, da er sich erheblich auf die zu treffenden Entscheidungen auswirkt. Handlungen lassen sich nicht nur an ermittelten Zahlen und Kostenüber- oder -unterdeckungen ableiten, auch ethische und soziale Komponenten müssen in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Controlling-Instrumente in diesen Prozess unterstützend einzubeziehen und trotzdem die „Menschlichkeit“ betriebswirtschaftlicher Notwendigkeiten zu fördern, ist eine essentielle Aufgabe, die das Krankenhaus-Controlling zu leisten hat. Dabei stellt nicht zuletzt die Globalisierung besondere Herausforderungen an das Controlling, da dieses das Dienstleistungsportfolio der Krankenhäuser auch in einem internationalen Kontext beurteilen soll. Patienten sind in der heutigen Zeit mobiler und können Gesundheitsleistungen ortsungebunden in Anspruch nehmen. So entsteht ein Medizintourismus, der auch Patienten aus dem Ausland zu Behandlungen in Deutschland ermutigt. Gerade diese Patienten stellen, begründet durch Unterschiede hinsichtlich der ethischen und religiösen Auffassungen, erhöhte Anforderungen an die Behandlung 1

Vgl. Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 13. 17

in deutschen Krankenhäusern. Dahingehend muss jede Klinik die Entscheidung treffen, ob eine Spezialisierung auf diese Patientengruppe von Vorteil ist oder ihre Anforderungen die Möglichkeiten der einzelnen Klinik übersteigen. Ein wichtiger Punkt in diesem Kontext ist, dass die in Deutschland ansässigen Kliniken die Einnahmen durch ausländische Patienten als zusätzliche Erlöse neben dem Krankenhausbudget erwirtschaften können. Auf diesem Weg kann der durch die gestiegene Konkurrenz verursachte Einsparungsdruck abgemildert werden. Weiterhin ist zu bedenken, dass durch ein internationales Auftreten deutscher Ärzte und Kliniken die „Spitzenmedizin aus Deutschland“ in anderen Ländern beworben werden kann, was wiederum zu erhöhten Patientenströmen führen könnte. Zusätzlich zu diesen geplanten Patientenreisen profitieren deutsche Kliniken aber auch vom Touristenaufkommen in Deutschland. Gesundheitsbehandlungen werden somit zunehmend grenzüberschreitend möglich.

1.2

Zielsetzung

Das vorliegende Werk gibt eine Einführung in den deutschen Krankenhaus-Markt. Dabei werden die einzelnen Marktteilnehmer und das Finanzierungssystem vorgestellt. Die Ausführungen beschränken sich diesbezüglich auf die Vergütung der allgemeinen stationären und teilstationären Krankenhausleistungen. Die Bedeutung ausländischer Patienten wird anhand statistischer Daten dargelegt. Ausgehend von diesen Betrachtungen werden zudem die Abrechnungsmodalitäten für diese Patientengruppe erläutert und Probleme in Zusammenhang mit der Behandlung von ausländischen Patienten aufgezeigt. Die Vorstellung von ausgewählten operativen und strategischen ControllingInstrumenten in Kurzform steht im Mittelpunkt des Buches. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf möglichen Ansätzen zur Implementierung dieser betriebswirtschaftlichen Werkzeuge in den Klinikalltag. Zur Abrundung wurde eine Befragung durchgeführt, die untersuchte, inwiefern die vorgestellten Controlling-Instrumente in ausgewählten allgemeinen Krankenhäusern im Bundesland Sachsen Anwendung finden. Darüber hinaus wurde die empirische Untersuchung mit dem Ziel durchgeführt, nähere Erkenntnisse über die Behandlung von ausländischen Patienten und über die Nutzungsmöglichkeiten der vorgestellten Controlling-Instrumente in Zusammenhang mit ihrer Behandlung zu gewinnen.

18