Patienten Nr.
Geburtsdatum Männlich Weiblich
Verfahren:
Abteilung:
Datum:
VERFAHRENSPLANUNG Fall mit zuweisendem Arzt besprochen
Zuweisender Arzt
CIRSE IR Patient Safety Checklist*
Patientenname
JA NEIN k.A.
VORKONTROLLE
JA NEIN k.A.
Teammitglieder vorgestellt
Bildgebung überprüft
Patientenunterlagen vollständig vorhanden
Anamnese überprüft
Korrekt: Patient/Seite/Region
Einverständniserklärung ausgehändigt
Patient nüchtern
KM‐Nephropathie‐Prophylaxe
i.v. Zugang korrekt gelegt
Geräte/Instrumente vorhanden/bestellt
Patient an Kontrollgeräte angeschlossen
Nahrungskarenz angeordnet
Laboruntersuchung beauftragt
Anästhesist informiert
Antikoagulation beendet
ENDKONTROLLE
JA NEIN k.A.
Kurzbefund verfasst
Vitalzeichen stabil während u. nach Eingriff
Medikamente protokolliert
Laboruntersuchungen beauftragt
Proben beschriftet und an Labor geschickt
Behandlungsergebnis mit Patient besprochen
Nieren‐ und Gerinnungswerte geprüft
Poststationäre Anweisungen erteilt
Allergien und/oder Prophylaxen geprüft
Folgeuntersuchungen beauftragt
Antibiotika/ Medikamente verabreicht
Ambulanter Untersuchungstermin mitgeteilt
schriftliche Einverständniserklärung eingeholt u. mögliche Komplikationen erklärt
Zuweisender Arzt informiert
Intensivbett benötigt
KM‐Allergie Prophylaxe benötigt
Name: Unterschrift:
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Name:
Name:
Unterschrift : ___________________________
Unterschrift: ___________________________
* Modifiziert nach RADPASS & WHO SURGICAL CHECKLIST