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ANTRAG auf Erteilung der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus den Abschnitten 1.7 und 32.3 EBM Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen gemäß § 75 Abs. 7 SGB V i.V.m. den gemäß § 135 Abs. 2 SGB V festgelegten Anforderungen (Anhang zu Abschnitt E)

I.

Angaben zum Leistungserbringer

................................................................................................................................................................................... ggf. Titel Vorname, Name geb. am

................................................................................................................................................................................... Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon

................................................................................................................................................................................... E-Mail-Adresse

................................................................................................................................................................................... Betriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon

................................................................................................................................................................................... Nebenbetriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon

................................................................................................................................................................................... weitere Nebenbetriebsstätte Telefon

Im Bereich der KV RLP tätig ab/seit:

.........................................

LANR (falls bekannt)

.........................................



Einzelpraxis



Berufsausübungsgemeinschaft



Ermächtigter Krankenhausarzt



Angestellter Arzt

KV RLP / SQS-ANTRAG / 599870 / AUGUST 2017

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II.

Fachliche Anforderungen

Die Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen wurde bereits von einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt:



ja (bitte Bescheid beifügen)



nein

Falls ja. Wurde diese Berechtigung bislang zurückgenommen, zurückgegeben oder widerrufen? 

ja



II.1

Ich bin zur Führung einer der nachfolgend aufgeführten Facharztbezeichnungen berechtigt:

nein



Facharzt für Laboratoriumsmedizin



Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie



Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie



Facharzt für Transfusionsmedizin



Facharzt für Humangenetik

II.2



II.3



oder Ich habe eine Weiterbildung abgeschlossen, für die die maßgebende Weiterbildungsordnung die Durchführung der beantragten Laboratoriumsuntersuchungen fordert oder Ich kann durch Vorlage ausreichender Zeugnisse nachweisen, dass ich in den beantragten Laboruntersuchungen unter der Leitung eines zur Weiterbildung entsprechend ermächtigten Arztes tätig gewesen bin und dabei ausreichende Kenntnisse in diesen Untersuchungen erworben habe.

Bitte fügen Sie die entsprechenden Zeugnisse/Bescheinigungen bei, sofern diese der KV RLP noch nicht vorliegen. Bitte beachten Sie, dass eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen bei Nachweis der Anforderungen unter II.2 und II.3 abschließend zwingend die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium voraussetzt. In diesem Zusammenhang weisen wir darauf hin, dass vor Durchführung des Kolloquiums die Standardarbeitsanweisungen gemäß Abschnitt A Punkt 6.2.3 der Richtlinie der Bundesärztekammer (Rili-BÄK) sowie eine Geräteübersicht eingereicht werden müssen.

III.

Leistungsumfang - Bitte je Betriebs-/Nebenbetriebsstätte ausfüllen ggf. vervielfältigen!

Leistungserbringer (Name/Vorname): ……………………………………………………………………………

Ort der Leistungserbringung/Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte: ………………………………………………………………………………………………………………………...

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Zutreffendes bitte ankreuzen: 

Abschnitten 1.7 und 32.3 EBM (Fachgruppe Laboratoriumsmedizin)



Einzelne Gebührenordnungspositionen (GOP) aus den Abschnitten 1.7 und 32.3 EBM, bitte aufführen, ggf. auf gesondertem Blatt! (Für alle anderen Fachgruppen)

IV.

Allgemeines



Laboratoriumsuntersuchungen der o. a. Abschnitte des EBM sind nur von fachärztlich tätigen Ärzten berechnungsfähig.



Laboratoriumsuntersuchungen der o. a. Abschnitte des EBM dürfen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst ab dem Zeitpunkt abgerechnet werden, wenn die hierfür erforderliche Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen von der KV RLP erteilt wurde. Eine rückwirkende Genehmigung ist nicht möglich. Die Voraussetzungen des EBM sind zusätzlich zu beachten. Wir verweisen zudem auf die Hinweise zur persönlichen Leistungserbringung im Eigenlabor und zur Qualitätssicherung nach den Richtlinien der Bundesärztekammer (Rili-BÄK).



Für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben, wird eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen nur im Rahmen des vom Zulassungsausschuss ausgesprochenen Ermächtigungsumfanges wirksam.

V.

Einverständniserklärung

Mit meiner Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der KV RLP die Erfüllung der Anforderungen gemäß vorgenannter Vereinbarung in meiner Praxis überprüfen kann.

__________________

__________________________________

Datum

Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes

____________________ Datum

___________________________________ Unterschrift/Stempel des Vertragsarztes bzw. der abrechnenden Stelle (anstellender Vertragsarzt, MVZ, Institut)

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