Antrag auf Mitgliedschaft

Vollständiger Name Ihrer Organisation & Abkürzung Vorsitzender Land Adresse PLZ

Ort

Telefon

Fax

e-mail

Website

Name der Kontaktperson für EURORDIS e-mail Telefon Adresse (falls abweichend von Ihrem Hauptsitz)

EURORDIS wird alle Information an die E-Mail-Adresse bzw. Postanschrift dieser Person senden!

Repräsentierte Krankheit(en): Anzahl der Mitglieder: Mitgliedschaft bei anderen Organisationen:

Jahresbudget in €:

Gründungsjahr:

Vorstand: Anzahl der Vorstandsmitglieder: Anzahl der Vorstandsmitglieder, welche Patienten bzw. Angehörige von Patienten sind:

Einkommen

Ja

Nein

Erhalten Sie finanzielle Unterstützung von pharmazeutischen oder biotechnischen Unternehmen? Falls ja, bitte nennen Sie: • den prozentualen Anteil dieser finanziellen Unterstützung an Ihrem Umsatz • Anzahl der pharmazeutischen und biotechnischen Unternehmen, die Ihre Organisation finanziell unterstützen

Bitte fügen Sie Ihrem Antrag folgende Unterlagen bei: 1. Eine kurze Beschreibung der Hauptaktivitäten und -Ziele Ihrer Organisation (auf Englisch wenn möglich) 2. Die Satzung Ihrer Organisation 3. Liste Ihrer Vorstandsmitglieder (unter Angabe, ob das jeweilige Vorstandmitglied ein Patient bzw. ein Angehöriger eines Patienten ist) 4. Ihren aktuellsten Geschäftsbericht (einschließlich des Jahresabschlusses) 5. Veröffentlichungen und/oder Informationsmaterialien (falls vorhanden)

Bitte senden Sie diesen Antrag und die erforderlichen Unterlagen an: EURORDIS, Plateforme Maladies Rares, 96 rue Didot, 75014 Paris FRANKREICH Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an Anja Helm: Tel. 33 1 56 53 52 17, [email protected]