Antrag auf Mitgliedschaft im Deutschen Django-Verein e. V. Deutscher Django-Verein e. V.

Antrag bitte ausgefüllt und unterschrieben zurück per Post an unsere Adresse oder per Fax an: +49 3212 1007439

Erich-Zeigner-Allee 52 04229 Leipzig Deutschland Basisangaben

Firma: ____________________________________ Name, Vorname: ____________________________________ Straße: ____________________________________ PLZ, Ort, Land: ____________________________________ Telefon: ____________________________________ E-Mail: ____________________________________ Mitgliedschaft (bitte ankreuzen) Beiträge sind Jahresbeiträge und im Voraus fällig. Im Jahr des Beginns der Mitgliedschaft werden nur die Monate anteilig bezahlt, in denen die Mitgliedschaft besteht. Für weitere Informationen siehe § 1 GO.

□ ermäßigte Mitgliedschaft (30,00 €, mit Nachweis) □ normale Mitgliedschaft (60,00 €) □ erweiterte Mitgliedschaft (120,00 €) □ Firmenmitgliedschaft (600,00 €) Erweiterte Angaben zur Mitgliedschaft (nur Firmenmitgliedschaft) Die Firmenmitgliedschaft erlaubt es der Firma bis zu drei stimmberechtigte Personen festzulegen (§ 1 V GO).

1. Person: ____________________________________ 2. Person: ____________________________________ 3. Person: ____________________________________ Zahlungsweise (bitte ankreuzen) □ per Überweisung innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Abrechnung □ per Lastschrift von meinem deutschen Girokonto (Ermächtigung liegt bei) Die Satzung und Geschäftsordnung in der aktuellen Fassung erkenne ich an. ____________________________ Ort, Datum

____________________________ Unterschrift, Stempel (bei Firmen Vertretungsberechtigter)

Deutscher Django-Verein e. V. Erich-Zeigner-Allee 52 04229 Leipzig

Fon: +49 341 39 299 290 * Fax: +49 3212 1007439 * Mo. - Fr. 16:00 Uhr bis 18:00 Uhr

Deutsche Bankverbindung Konto TBA BLZ: 505 30 000 (Cronbank AG Dreieich)