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Geb.Datum:

wohnhaft:

Kostenträger: Ambulant

Stationär

Wahlleistung

KV (Schein)

Absender (bitte mit Stempel einsetzen)

Pathodiagnostik Berlin Berliner Referenzzentrum für Lymphom- und Hämatopathologie

Prof. Dr. Dr. h.c. H. Stein

Antrag auf FISH Untersuchung

Prof. Dr. H. Dürkop Prof. Dr. H.-D. Foß Dr. med.Shiraz R. Bob

Komturstraße 58-62 12099 Berlin

Tel.: ..49(30) 2360 842 10

Fax.: ..49(30) 2360 842 19

E-Mail: [email protected]

www.pathodiagnostik.de

Amplifikationen Her2-neu

Trisomie 3

c-MYC

IGH

BCL2

Cyclin D1

Cromosomale Brüche

BCL6 Cromosomale Fusionen IGH/MYC Fusion

BCR/ABL Fusion Genetische Veränderungen CLL Panel

Myelodysplastisches Syndrom (MDS Panel)

del (17p13)

del (5q)

del (20q)

del (11q22-23)

del (7q)

Trisomie 8

del (13q14.3)

del (17p)

Anamnese

Diagnose

Besondere Fragestellung Eingangs - Datum:

Zusätzliche Befundübermittlung erwünscht an:

Eingangs - Nr.:

Datum, Unterschrift (Stempel)