Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen nach Kapitel 32 Abschnitt 3 / Abschnitt 1.7 EBM 2008 nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung (Labor-Richtlinien)

1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZVertretungsberechtigte, bei einem bei einer BAG angestellten Arzt der BAG-Vertretungsberechtigte) LANR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Titel _____________________________________

Name ___________________________________, Vorname _________________________________ Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: ________ tt.mm.jj

Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG _____________________________________________ (Name der BAG)

Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ _____________________________________________ (Name des MVZ)

Ich bin am Krankenhaus ______________________________ ermächtigter Arzt seit/ab: _______ (Name des KH)

tt.mm.jj

_____________________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte _____________________________________________________________________________________________________ E-Mail-Adresse Telefonnummer _____________________________________________________________________________________________________ Nur falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift

Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich oder den folgenden beim Antragsteller tätigen Arzt: LANR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Titel _____________________________________ Name ______________________________, Vorname _________________________________ Angestellter Arzt bei o.g. Einzelpraxis seit/ab: _________ tt.mm.jj

Angestellter Arzt bei o.g. Berufsausübungsgemeinschaft seit/ab: _________ tt.mm.jj

Vertragsarzt im o.g. MVZ seit/ab: _________ tt.mm.jj

Angestellter Arzt im o.g. MVZ seit/ab: _________ tt.mm.jj Antrag Labor (05/2017)

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Die Genehmigung wird für folgende Betriebsstätte/n beantragt: (ggf. Beiblatt beilegen, falls mehr als vier Betriebsstätten)

1. BSNR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, Adresse:_________________________________________ 2. BSNR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, Adresse:_________________________________________ 3. BSNR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, Adresse:_________________________________________ 4. BSNR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, Adresse:_________________________________________

2. Beantragung Beantragt wird die Genehmigung für folgende Leistungen: Für Laborärzte: Sämtliche Laborleistungen aus Kapitel 32.3 EBM sowie die entsprechenden Leistungen aus Abschnitt 1.7 EBM Für Nicht-Laborärzte: Die nachstehenden Gebührenordnungspositionen (GOP) aus Kapitel 32.3 / Abschnitt 1.7 EBM 2008 – bitte GOP und Leistungstext angeben (ggf. Beiblatt beilegen): GOP

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Leistungstext

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3. Fachliche Voraussetzungen Laut Anhang zu Abschnitt E der Labor-Richtlinien: Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung „Arzt für Laboratoriumsmedizin“ Gilt als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM. oder Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung „Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie“ Gilt als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM. oder Für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung „Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie“, nach 1970 erworben Gilt als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM. oder Urkunde über die Berechtigung zum Führen der Arztbezeichnung „Arzt für Transfusionsmedizin“ Gilt als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, immunologische und/oder infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM. oder Urkunde über die Berechtigung zum Führen folgender Facharztbezeichnung: _______________________________________________________________ und (Weiterbildungs-)Zeugnisse über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen Die Zeugnisse müssen von dem zur jeweiligen Weiterbildung ermächtigten Arzt unterzeichnet sein und sollen insbesondere folgende Angaben enthalten: 

Überblick über die in der Einrichtung, in der die Weiterbildung stattfand, angewandten labormedizinischen Methoden und untersuchten Parameter



Aufstellung der vom Antragsteller unter Anleitung erbrachten und selbständig durchgeführten Laboratoriumsuntersuchungen und die dafür jeweils aufgewendete Ausbildungszeit

Mir ist bekannt, dass zum vollständigen Nachweis der fachlichen Befähigung zur Durchführung der beantragten Laboratoriumsuntersuchungen die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium (Fachgespräch) erforderlich ist. Ich (Antragsteller und der ggf. beim Antragsteller tätige Arzt) bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt des Antrags sowie des beigefügten Anhangs mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieses Antrags.

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Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen der Genehmigungsbescheid zugegangen ist.

Bitte denken Sie daran, alle mit gekennzeichneten Nachweise in Kopie dem Antrag beizulegen. Urkunden der Ärztekammer legen Sie bitte als Original oder amtlich beglaubigte Kopie bei. Bitte beachten Sie, dass wir Ihnen diese Genehmigung in der Regel binnen eines Monats nach Antragseingang erteilen können, wenn uns die erforderlichen Nachweise vollständig vorliegen und vor Genehmigungserteilung nicht noch zusätzlich eine fachliche Prüfung (Kolloquium) erfolgreich absolviert werden muss. 

Ort, Datum

Unterschrift Vertragsarzt / BAG-Vertretungsberechtigter / MVZ-Vertretungsberechtigter

Bei Antragstellung für einen beim Antragsteller tätigen Arzt zusätzlich:

Ort, Datum

Unterschrift beim Antragsteller tätiger Arzt

Stempel Antragsteller

Checkliste

Liegt der KVB bereits vor

Sind dem Antrag beigefügt

1) Urkunde/n über die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung/en entsprechend 3. Fachliche Voraussetzungen 2) ggf. Weiterbildungszeugnis

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Genehmigungsantrag – Anhang –

Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend § 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Unvollständige Angaben können zur Ablehnung Ihres Antrags führen. Sofern die genehmigungspflichtigen Leistungen in einem MVZ erbracht werden sollen, ist der Antragsteller stets der MVZ-Vertretungsberechtigte. Dies trifft sowohl bei zugelassenen Vertragsärzten im MVZ als auch bei angestellten Ärzten im MVZ zu. Der Arzt, der die Leistungen im MVZ erbringen wird und für den die fachlichen Nachweise vorzulegen sind, hat den Antrag mit zu unterzeichnen. Der Genehmigungsbescheid wird dem MVZ erteilt. Für die Entscheidung über Anträge auf genehmigungspflichtige Leistungen kann eine Gebühr erhoben werden. Die Höhe der Kosten richtet sich nach Anlage 1 der Beitrags- und Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Der Volltext der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist unter www.kbv.de / Service / Service für die Praxis / Qualität / Qualitätssicherung oder unter www.kbv.de / Themen A-Z / L / Laboratoriumsuntersuchungen abrufbar.

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