Anmeldung über das Internet : www.strahlenschutzkurse-stuttgart.de Diakonie-Klinikum Stuttgart

Akademisches Lehrkrankenhaus

ANMELDUNG

der Universität Tübingen

zu einem Kurs im Strahlenschutz gemäß Strahlenschutzgesetz und den einschlägigen Richtlinien

Name: .......................................................................................................... Vorname, Titel : ...........................................................................................

Institut für diagnostische und interventionelleRadiologie Chefarzt i.R. Dr. med. P. Anger Telefon 0711/991-1401 Telefax 0711/991-1490 [email protected]

Geburtsdatum : ................................................. Telefon dienstlich : ........................................................................ Wohnanschrift : .......................................................................................................................................................... e-Mail : ........................................................................................................................................................................ tätig als : □ Arzt, Fachrichtung........................................ □ MTRA

□ Krankenschwester/-pfleger □ Sonstiges

Hiermit melde ich mich für folgenden Kurstermin an : A) Kurs zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik nach dem Strahlenschutzgesetz Zielgruppe : Ärzte und MTRA mit der entsprechenden Fachkunde, wenn der Erwerb der Fachkunde oder der letzte Aktualisierungskurs bald 5 Jahre zurückliegt Termine :

Kursgebühr : 100,-- €

□ □ □

Samstag Samstag Samstag

6. April 2019 20. Juli 2019 7. Dezember 2019

( 10 – 18 h ) ( 10 – 18 h ) ( 10 – 18 h )

Kursort : B Kursort : B Kursort : B

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B) Kurs zum Erwerb der erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik für Ärzte Zielgruppe : Ärzte am Anfang ihrer Tätigkeit mit Röntgenstrahlen. Der Kurs ist auch zur Aktualisierung dieser Kenntnisse geeignet. Termine □ Mittwoch 17. Juli 2019 ( 10 – 18 h ) Kursort : A □ Mittwoch 27. November 2019 ( 10 – 18 h ) Kursort : A Kursgebühr : 100,-- € Mittagessen : bei diesem Kurs besteht die Möglichkeit zum Mittagessen in der Cafeteria des DiakonieKlinikums. Falls Sie am Mittagessen teilnehmen möchten, bringen Sie bitte zusätzlich 20,-- € mit : 10 € für das Guthaben auf einer Magnetkarte für das Essen und 10 € Pfandgeld für die Karte.

□

Ich möchte am Mittagessen teilnehmen

_____________________________________________________________________________________ C) Teleradiologie : Kurs zum Erwerb der erforderlichen Kenntnisse für Ärzte am Ort der technischen Durchführung in der Teleradiologie Zielgruppe : Ärzte, die als Stationsarzt oder Ambulanzarzt während der Durchführung einer teleradiologischen Untersuchung den Patienten vor Ort betreuen (Nicht-Radiologen). Zweiteiliger Kurs. Ärzte, die schon eine Fachkunde im Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik erworben haben, müssen nur an Teil 2 teilnehmen. Termine :

□ □ □ □

Freitag Montag Freitag Montag

19. 22. 6. 9.

Kursgebühr: 100,-- €, für Teil 1 und Teil 2 je 50,-- €

Juli 2019 Juli 2019 Dezember 2019 Dezember 2019

( 14 – 18 h ) ( 14 - 18 h ) ( 14 – 18 h ) ( 14 – 18 h )

Teil 1 Teil 2 Teil 1 Teil 2

Kursort : C Kursort : C Kursort : C Kursort : C

bitte Unterschrift auf Seite 2 !

D) Teleradiologie : Kurs zur Aktualisierung der erforderlichen Kenntnisse für Ärzte am Ort der technischen Durchführung in der Teleradiologie Zielgruppe : Ärzte, die als Stationsarzt oder Ambulanzarzt während der Durchführung einer teleradiologischen Untersuchung den Patienten vor Ort betreuen (Nicht-Radiologen) und deren Kurs nach C) demnächst 5 Jahre zurückliegt. Termine : auf Anfrage Kursgebühr : 50,-- € _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Weitere Informationen zu den Kursen und eine Wegbeschreibung finden Sie unter www.strahlenschutzkurse-stuttgart.de im Internet. Hier ist auch die direkte elektronische Anmeldung möglich. Das vorliegende Anmeldeformular steht dort ebenfalls zum Ausdrucken zur Verfügung. Das Anmeldeformular können Sie faxen an 0711/991-1490 oder per Post schicken an : Diakonie-Klinikum, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart. Kursorte :

Kursort A : Evangelische Diakonissenanstalt, Rosenbergstraße 40, 70176 Stuttgart Kursort B : Diakonie-Klinikum, Hörsaal, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart Kursort C : Diakonie-Klinikum, Sophienbau, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart Kursgebühr : bitte zu Beginn des Kurses bar bezahlen

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Wir nehmen den Schutz Ihrer personenbezogenen Daten sehr ernst. Personenbezogene Daten sind alle Daten, mit denen Sie persönlich identifiziert werden können. Wir behandeln Ihre Daten vertraulich. Ihre Daten werden erhoben, um Ihre korrekte Teilnahme an den angebotenen Strahlenschutzkursen zu gewährleisten, einschließlich der Ausstellung der zugehörigen Bescheinigungen über die Teilnahme. Eine Analyse Ihres Nutzerverhaltens oder eine Weitergabe der Daten an Dritte nehmen wir nicht vor. Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Dr. Per Anger, ehemaliger Chefarzt des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie im Diakonie-Klinikum, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart, Tel.: 0711 / 991-1401 . E-Mail : strahlenschutz(at)diak-stuttgart.de . Den Datenschutzbeauftragten des Diakonie-Klinikum Stuttgart erreichen Sie unter frick(at)diak-stuttgart.de . Sie haben jederzeit das Recht, unentgeltlich Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Sie haben außerdem das Recht, die Berichtigung, Sperrung oder Löschung dieser Daten zu verlangen. Hierzu sowie zu weiteren Fragen zum Thema Datenschutz können Sie sich jederzeit unter der oben angegebenen Adresse des Verantwortlichen für die Datenverarbeitung an uns wenden. Sie können Ihre Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit widerrufen. Dazu reicht eine formlose Mitteilung per E-Mail an uns. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitungsvorgänge bleibt vom Widerruf unberührt. Die von Ihnen im Anmeldeformular angegebenen Daten werden in der Regel nach 6 Jahren gelöscht. Die Daten können schon früher gelöscht werden, wenn der Zweck für die Datenspeicherung entfällt (z.B. nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage). Unverzüglich gelöscht werden Ihre personenbezogenen Daten, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen. In diesem Fall können wir dann keinen Nachweis Ihrer Kursteilnahme mehr erbringen. Zwingende gesetzliche Bestimmungen – insbesondere Aufbewahrungsfristen – bleiben unberührt. Im Falle datenschutzrechtlicher Verstöße steht dem Betroffenen ein Beschwerderecht bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu. Zuständige Aufsichtsbehörde ist der Landesdatenschutzbeauftragte für Baden-Württemberg, Königstr. 10a, 70173 Stuttgart, E-Mail: poststelle(at)lfdi.bwl.de .

□

Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden

□

Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung nicht / nicht mehr einverstanden. In diesem Fall werden Ihre Daten unverzüglich gelöscht und eine weitere Bearbeitung Ihrer Kursteilnahme findet nicht mehr statt.

Datum, Unterschrift : ....................................................................................................................