Dr. med. dent. Tim Nolting MSc. Master of Science in Implantologie Oralchirurgie & Parodontologie · Dr. med. dent. Cynthia Six Zahnärztin Lohmühle 3 - 5 · 57258 Freudenberg · Telefon: 02734 3770 · Telefax: 02734 20574 E-Mail:
[email protected] · Website: www.drnolting.de
Praxis für Zahngesundheit
Anmeldebogen mit Anamnese
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Persönliche Angaben
Wenn Sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherter?
Name
Name
Vorname
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsdatum
Geburtsort
Anschrift PLZ & Ort
Wer soll die Rechnung erhalten?
Tel. privat
Name
Beruf
Vorname
Arbeitgeber
Anschrift
Tel. Arbeit
PLZ & Ort
Krankenkasse Sind Sie gesetzlich krankenversichert?
Ja
Nein
Herz-Kreislauf
Sind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes?
Ja
Nein
Atmung
Haben Sie einen Herzfehler?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Asthma?
Ja
Nein
Leiden Sie an Angina pectoris oder haben Sie ein Engegefühl in der Brust?
Ja
Nein
Haben Sie eine chronische Bronchitis?
Ja
Nein
Haben Sie einen Herzschrittmacher?
Ja
Nein
Leiden Sie unter einer Herzklappenoder Herzmuskelentzündung?
Ja
Nein Sind Sie zuckerkrank?
Ja
Nein
Haben Sie hohen Blutdruck?
Ja
Nein Müssen Sie Insulin spritzen?
Ja
Nein
Haben Sie niedrigen Blutdruck?
Ja
Nein Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Blutgerinnungsstörungen?
Ja
Nein Haben Sie Magen-Darm-Erkrankungen?
Ja
Nein
Haben Sie eine Nierenerkrankung?
Ja
Nein
Sind Sie Dialyse-pflichtig?
Ja
Nein
Haben Sie eine Prostata-Erkrankung?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Thrombosen oder Gefäßverstopfungen?
Erlitten Sie einen ... Wenn ja, wann?
Herzinfarkt
Ja
Schlaganfall
Stoffwechsel
Nein
Beides
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Ganz.Schön.Gesund.
Dr. med. dent. Tim Nolting MSc. Master of Science in Implantologie Oralchirurgie & Parodontologie · Dr. med. dent. Cynthia Six Zahnärztin Lohmühle 3 - 5 · 57258 Freudenberg · Telefon: 02734 3770 · Telefax: 02734 20574 E-Mail:
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Praxis für Zahngesundheit Augen
Medikamente
Leiden Sie unter Grauem Star?
Ja
Nein
Nehmen Sie Kontrazeptiva (Antibabypille) ein?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Grünem Star?
Ja
Nein
Nehmen Sie regelmäßig Aspirin?
Ja
Nein
Nehmen Sie Marcumar ein?
Ja
Nein
Nehmen Sie andere Blutverdünner ein?
Ja
Nein
Nehmen Sie Bisphosphonate ein?
Ja
Nein
Nehmen Sie Cortison?
Ja
Nein
Nerven Leiden Sie unter Migräne?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Depressionen und/oder Angstzuständen?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Krampfanfällen?
Ja
Nein
Wann war der letzte Anfall?
Andere Medikamente?
Allergien
Infektionskrankheiten
Haben Sie eine Penicillin-Allergie?
Ja
Nein
Sind Sie HIV-positiv?
Ja
Nein
Haben Sie eine Latex-Allergie?
Ja
Nein
Haben Sie Hepatitis?
B
C
Haben Sie eine Jod-Allergie?
Ja
Nein
Haben Sie einen Allergiepass?
Ja
Nein
Reagieren Sie überempfindlich auf bestimmte Stoffe?
Haben Sie Zahnschmerzen?
Ja
Nein
Ja
Nein
Haben Sie Geräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk?
Ja
Nein
Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurück?
Ja
Nein
Blutet Ihr Zahnfleisch?
Ja
Nein
Wünschen Sie eine Beratung über Zahnersatz (Implantate)?
Ja
Nein
Sind ästhetisch schöne Zähne wichtig für Sie?
Ja
Nein
Sind Ihre Zähne gelockert?
Ja
Nein
Fand eine Röntgenuntersuchung statt?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals eine „Kiefervermessung“?
Ja
Nein
Halten Sie eigene Zähne für ein ganzes Leben für erstrebenswert?
Ja
Nein
Welche?
Schwangerschaft Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
In welcher Schwangerschaftswoche?
Sonstiges Trinken Sie regelmäßig viel Alkohol?
Ja
Nein
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Wenn ja, wieviel? Leiden Sie unter sonstigen Erkrankungen?
Stück pro Tag Ja
Nein
Warum kommen Sie zu uns?
Wie sind die auf uns aufmerksam geworden?
An welchen? Freudenberg, den
Unterschrift
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht haben.
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Ganz.Schön.Gesund.
