Allgemeiner Untersuchungsantrag - Pathodiagnostik Berlin

Pathodiagnostik Berlin. Berliner Referenzzentrum für Lymphom- und Hämatopathologie. Fixierung: 4% phosphatgepuffertes Formalin. Kostenträger. Ambulant.
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Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname, Adresse des Versicherten

Pathodiagnostik Berlin

Geschlecht m w geb. am

Berliner Referenzzentrum für Lymphom- und Hämatopathologie

Status

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Harald Stein Prof. Dr. med. Horst Dürkop Prof. Dr. med. Hans-Dieter Foß Dr. med. Shiraz Roshanak Bob

Datum

Komturstraße 58-62 12099 Berlin

. .bis GK-gültig Kassen-Nr.

Versicherten-Nr.

Betriebsstätten-Nr.

Arzt-Nr.

Kostenträger Ambulant

Stationär

Wahlleistung

KV(Schein)

Antrag auf Histo- / zytound immunhistologische Begutachtung Absender (bitte mit Stempel einsetzen)

Fixierung: 4% phosphatgepuffertes Formalin

Telefon: +49(30) 2360 842 10 • Fax: +49(30) 2360 842 19



E-Mail: [email protected] • www.pathodiagnostik.de

Art des Untersuchungsmaterials: Sonstiger Entnahmeort

Knochenmarkstanzbiopsat Knochenmarkaspirat Peripheres Blut

Lymphknoten

Frühere Befunde (Nr. und Datum):

Klinische Daten: Lymphknotenschwellung

Chemotherapie:

Splenomegalie

Wachstumsfaktor:

Hepatomegalie

Strahlentherapie:

B-Symptome

Sonstige Behandlungen:

Bitte legen Sie die Befund- und Labordaten bei. Bei KM ist das Blutbild immer erforderlich.

Labordaten: Blutbild: Molekulargenetik

Klonalitätsanalyse:

Metaboliten:

(JAK2-V617F, BCR-ABL, Sonst.):

Klinische Diagnose und besondere Fragestellung:

Zusätzliche Befundübermittlung erwünscht an:

Eingangsnummer:

Eingangsdatum:

Datum, Unterschrift