Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname, Adresse des Versicherten
Pathodiagnostik Berlin
Geschlecht m w geb. am
Berliner Referenzzentrum für Lymphom- und Hämatopathologie
Status
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Harald Stein Prof. Dr. med. Horst Dürkop Prof. Dr. med. Hans-Dieter Foß Dr. med. Shiraz Roshanak Bob
Datum
Komturstraße 58-62 12099 Berlin
. .bis GK-gültig Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Kostenträger Ambulant
Stationär
Wahlleistung
KV(Schein)
Antrag auf Histo- / zytound immunhistologische Begutachtung Absender (bitte mit Stempel einsetzen)
Fixierung: 4% phosphatgepuffertes Formalin
Telefon: +49(30) 2360 842 10 • Fax: +49(30) 2360 842 19
•
E-Mail:
[email protected] • www.pathodiagnostik.de
Art des Untersuchungsmaterials: Sonstiger Entnahmeort
Knochenmarkstanzbiopsat Knochenmarkaspirat Peripheres Blut
Lymphknoten
Frühere Befunde (Nr. und Datum):
Klinische Daten: Lymphknotenschwellung
Chemotherapie:
Splenomegalie
Wachstumsfaktor:
Hepatomegalie
Strahlentherapie:
B-Symptome
Sonstige Behandlungen:
Bitte legen Sie die Befund- und Labordaten bei. Bei KM ist das Blutbild immer erforderlich.
Labordaten: Blutbild: Molekulargenetik
Klonalitätsanalyse:
Metaboliten:
(JAK2-V617F, BCR-ABL, Sonst.):
Klinische Diagnose und besondere Fragestellung:
Zusätzliche Befundübermittlung erwünscht an:
Eingangsnummer:
Eingangsdatum:
Datum, Unterschrift