Personalien Patient Name

Praxisgemeinschaft Schlüsselberg

Vorname

Z. Hd. Frau Özlem Schader – persönlich w

Geburtsdatum

m

Ernährungsberaterin SRK SVDE

Strasse

Freie Strasse 27 / Eingang Schlüsselberg 2

PLZ/Ort

4001 Basel

Telefon privat Arbeitgeber Krankheit

Email-Adresse Telefon Geschäft

Stoffwechselkrankheiten

Krankenversicherer

Adipositas Erwachsene (Body-Mass-Index > 30 kg/m2) und

Versichertennummer Krankheit

Folgeerkrankungen durch od. in Kombination mit Übergewicht

Unfall

Anz. Konsultationen:

Invalidität 6 pro Verordnung

Adipositas Kinder u. Jugendliche (BMI > 97. Perzentile u. Folgeerkrankungen durch od. in Kombination mit Übergewicht Nach Anhang 1 Kapitel 4 KLV

1. Individualtherapie (max. 6 Beratungen innert 6 Monaten) Personalien verordnende/r Ärztin/Arzt

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Ärztin/Arzt

Krankheiten des Verdauungssystems Nierenerkrankungen Fehl- und Mangelernährungszustände Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile Personalien Ernährungsberaterin Özlem Schader, Ernährungsberaterin SRK SVDE Freie Strasse 27 / Eingang Schlüsselberg 2 4001 Basel

Email GLN ZSR

Telefon +41 79 172 68 84 Email [email protected]

Datum

ZSR H165012 Datum

Unterschrift

Unterschrift

Informationen für die Ernährungsberatung Medikamente Aktuelle Laborwerte Genaue Diagnosen Bemerkungen Sprache PatientIn Behandlungsbericht

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schriftlich

telefonisch

Türkisch

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