Schadennummer I

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AWP P&C S.A. Niederlassung für Deutschland Schadenabteilung Bahnhofstraße 16 . D - 85609 Aschheim b. München Telefon: +49.89.6 24 24-299 Telefax: +49.89.6 24 24-188 E-Mail: [email protected]

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Schadenmeldung CDW Versicherung Bitte vollständig ausfüllen!

Bitte geben Sie bei Doppelnamen oder mehreren Familiennamen alle Namen an!

1. Angaben zur Person (Mieter lt. Mietvertrag): Herr

Frau

Vorname(n)

Name(n)

Straße

Nummer / Adresszusatz

PLZ

Ort

Telefon / Mobil

E-Mail

I Geburtsdatum

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2. Bankverbindung Wer soll die Versicherungsleistung erhalten? oder anderer wie 1. Empfänger: Vorname

Name

Kreditinstitut IBAN

Swift- / BIC-Code

3. Angaben zur Versicherung

Campanda GmbH

14_4566

Buchungsstelle / Veranstalter, über die das Fahrzeug gebucht wurde

Versicherungs-Nr.:

4. Angaben zum Schaden

Campanda GmbH, Uhlandstr. 175, 10719 Berlin Name und Anschrift des Fahrzeugvermieters im Urlaubsland Land und Ort, in dem der Schaden entstanden ist I Unfalltag

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Schildern Sie bitte kurz den Schadenhergang:

Uhrzeit

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Uhr

Forderung / Schadenhöhe in Euro

u Bitte fügen Sie nach Möglichkeit eine Skizze bei und verwenden Sie ggf. ein Zusatzblatt.

5. Belehrung zur Wahrheitspflicht (§ 28 VVG): Vorstehende Angaben sind wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass vorsätzlich unwahre oder unvollständige Angaben einen Verlust der Versicherungsleistung zur Folge haben. Bei grob fahrlässig unwahren oder unvollständigen Angaben kann der Versicherer die Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn ich nachweisen kann, dass die unwahre oder unvollständige Angabe nicht grob fahrlässig gemacht wurde. Wenn ich nachweise, dass die vorsätzlich oder grob fahrlässig gemachte Angabe weder für die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war, bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet. Die zuletzt genannte Einschränkung gilt nicht, wenn die unwahren oder unvollständigen Angaben arglistig gemacht wurden. Bei arglistig gemachten unwahren oder unvollständigen Angaben wird der Versicherer in jedem Fall von der Verpflichtung zur Leistung frei.

6. Abtretungserklärung: Eventuelle Ansprüche gegen Dritte trete ich in Höhe der von AWP P&C S.A. gezahlten Leistungen an AWP P&C S.A. ab. Unterschrift (Bei Minderjährigen ist die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich!)

Zur Bearbeitung benötigen wir folgende Unterlagen (bitte ggf. beim Vermieter anfordern): • Buchungsbestätigung für die Vorausbuchung des Mietfahrzeuges mit Nachweis über den Versicherungsabschluss • Mietvertrag für das Mietfahrzeug im Reiseland (Übernahme- und Abgabeprotokoll) • Schadenbericht und Endabrechnung der Mietwagenfirma • Reparaturrechnung oder Kostenvoranschlag • Fotos vom beschädigten Mietfahrzeug, sofern vorhanden (Zusendung auch in digitaler Form an o. g. E-Mail-Adresse möglich!) • Führerschein des Fahrers (Kopie) • Nachweis für die tatsächliche Belastung der Kreditkarte (Kopie der Kreditkartenabrechnung)

Als Anlage beigefügt: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein

2016-1539

Ort / Datum